El Helicobacter pylori constituye un problema de salud pública ya que el 60% de la población mundial se encuentra infectada por este patógeno ¹, tiene una estrecha relación con las medidas sanitarias y los factores socioeconómicos de cada país, lo que hace que la prevalencia sea diversa, siendo mayor en países de bajos ingresos y encontrándose en disminución en países altamente industrializados ². La prevalencia de la infección en Colombia es aproximadamente del 38,5% en los últimos años, sin diferencia de genero ³, esta bacteria gramnegativa es considerada un carcinógeno tipo I que se encuentra en estrecha relación con el cáncer gástrico, encontrándose en el 89% de los canceres gástricos por lo cual es de vital importancia en la realización de políticas públicas, teniendo en cuenta que la conducta preventiva primaria es la terapia de erradicación ^2-4, terapia que adquiere gran importancia ante el desconocimiento de patrones de susceptibilidad locales y la escasa investigación relacionada con el mismo en nuestro medio ^5,6.

Adicionalmente la infección por H pylori se encuentra relacionada con otras manifestaciones locales o sistémicas, siendo posible observar dentro de las manifestaciones gastrointestinales una incidencia del 100% de gastritis y 10 a 15% de ulcera gástrica en estos pacientes, dispepsia, dolor abdominal, linfoma MALT y cáncer gástrico ^7,8, así como otras manifestaciones de carácter sistémico como lo son las anemias carenciales por déficit de hierro y vitamina B12 y la trombocitopenia autoinmune, manifestaciones clínicas que resuelven posterior a realizar la terapia de erradicación ⁸. La gran variedad de manifestaciones reversibles o prevenibles relacionadas con el tratamiento médico de erradicación del H pylori hace relevante la constante actualización sobre el mismo.

En Colombia el cáncer gástrico constituye la cuarta causa de cáncer con una incidencia del 5.3% y una prevalencia del 7.3% por año, por lo cual se considera de gran importancia epidemiológica ⁹. Desde 1975 los estudios realizados por el Dr Pelayo Correa nos han esclarecido a través de su modelo fisiopatológico el papel del H pylori en la carcinogénesis del cáncer gástrico y por consiguiente la historia natural del mismo en la mucosa gástrica de los pacientes infectados. Los estudios describieron inicialmente como tras la infección de una mucosa sana por H pylori progresivamente puede evolucionar a manifestaciones como la gastritis superficial, gastritis atrófica, metaplasia intestinal y finalmente el cáncer gástrico ^8,10. Este modelo ha sido verificado por múltiples estudios observacionales, considerándose que la erradicación de H pylori traería consigo la disminución de la incidencia de cáncer gástrico a nivel mundial, teniendo en cuenta que la eficacia tras la erradicación de H pylori es menor en el paciente que ya ha presentado gastritis atrófica multifocal o metaplasia intestinal ¹¹. Un metaanálisis que evalúo el efecto de la terapia de erradicación en la incidencia de cáncer gástrico estudiado en seis ensayos clínicos realizados en Asia y Colombia, encontró que la incidencia global de cáncer gástrico disminuye en un 47% y la mortalidad secundaria al mismo un 39% tras la terapia de erradicación, hallazgos que en la población americana describen una reducción del 76% en la incidencia de esta patología oncológica, lo que evidencia la importancia de la prevención primaria en estos pacientes ^12,13. En un estudio japones a largo plazo, donde la terapia de erradicación presentó una disminución de cáncer gástrico del 43% en la población global, se pudo observar que dicha disminución es más notoria en aquellos pacientes que no presenta lesiones premalignas alcanzando el 63%, por lo cual la terapia de erradicación tiene una importancia significativa como parte de la prevención primaria de esta patología y genera un cambio en las políticas públicas que se basan en la prevención secundaria de este tipo de pacientes ¹⁴.

La infección por H pylori contribuye de manera significativa a la disbiosis a nivel gastrointestinal, que en estudios retrospectivos sugieren ser un factor contribuyente al mecanismo de carcinogénesis de esta bacteria, por lo cual la erradicación exitosa de H pylori restaura la microbiota a un estado similar a los individuos no infectados ¹⁵.

La infección por H. pylori es reconocida como una enfermedad infecciosa que debe recibir tratamiento, debido al amplio espectro clínico relacionado con esta, por lo cual se requieren actualizaciones periódicas que buscan asegurar un tratamiento óptimo para la misma ¹⁶. Se debe tener en cuenta que no se cuenta con un tratamiento universal y único para realizar el manejo de H pylori, ya que es de vital importancia conocer el patrón de resistencia bacteriano y la farmacogenética de la población para realizar una terapia dirigida eficaz, es en este punto donde adquieren importancia las pruebas de susceptibilidad, pero estas no son costo efectivas para la realización general lo cual limita su uso de manera rutinaria ^16,17.

Dichas limitaciones buscan ser abordadas por lo estudios poblacionales que entregan esquemas de primera línea y rescate para los pacientes infectados, los cuales pierden importancia en el contexto local ante el desconocimiento de los perfiles de resistencia propios y requieren una mayor investigación local para la identificación de los mismos ^16,17.

El grupo europeo de seguimiento de H pylori ha realizado amplios estudios sobre el tratamiento de erradicación eficaz, que han permitido a España contar con terapias farmacológicas de primera y segunda línea, y han inspirado la realización de protocolos locales (Figura 1) ^5,6,18. En ausencia de pruebas de susceptibilidad se debe realizar un manejo racional de la terapia empírica basada en los perfiles de resistencia a nivel local que permitan un tratamiento eficaz de la infección (>90%) y la posterior realización de estudios propios en nuestra población que permitan la realización de protocolos basados en el perfil de resistencia local ¹⁹.

Figura 1

La duración recomendada para el tratamiento de erradicación es de 14 días a fin de aumentar la eficacia del tratamiento en un 5%, con múltiples estudios que apoyan una mayor efectividad en cuando se compara con tratamientos de 7 o 10 días ^20,21,22, en terapias cuádruples con bismuto o en aquellos que contienen rifabutina este tiempo de tratamiento puede ser llevado a 10 días sin comprometer la efectividad de este ^23,24.

Se han adoptado múltiples estrategias de manejo farmacológico que son eficaces en la erradicación del H pylori. Diferentes líneas de tratamiento dan una gamma amplia a elegir en el paciente que es llevado a terapia de erradicación. Dentro de los medicamentos que las componen está el bismuto que ha recuperado un interés dentro de la terapia farmacológica para H pylori ya que al adicionarse a la terapia triple puede aumentar la eficacia del tratamiento entre un 10 a un 30%, cuenta con múltiples efectos que contribuyen al tratamiento de erradicación, es un medicamento antioxidante y bloquea los factores de virulencia de la bacteria por lo cual es de gran utilidad en la terapia farmacológica actual y hace parte de la totalidad de líneas de tratamiento ^25,26

Al evaluar los factores que contribuyen al éxito o fracaso del tratamiento de erradicación para H pylori se encuentra una relación especial con factores ambientales como el tabaquismo y el uso de probióticos que ha sido controversial en el manejo de estos pacientes ²⁷

El tabaquismo aumenta la tasa de fracaso al tratamiento de erradicación, que se puede relacionar con una inducción fuerte de la producción de ácido clorhídrico, el aumento de bacterias no replicativas, la disminución del flujo sanguíneo gástrico y de la actividad de la CYP1219. Un metaanálisis que incluyo 39 estudios donde se buscó evaluar el efecto del tabaquismo sobre el tratamiento de erradicación, encontró que fumar aumentó el riesgo de fracaso de la terapia de erradicación (OR 1.7) que fue más evidente en aquellos pacientes con un aumento en la dosis de tabaquismo de más de 5 cigarrillos día (OR 2.59 IC 95: 1.28 - 5.24), pero en aquellos pacientes en quienes se utilizaba vanoprozan como parte del tratamiento para infección el cigarrillo no afectó las tasas de erradicación ²⁷.

Por su parte los probióticos como eslabón del tratamiento para H pylori se relacionan con la disminución de los efectos adversos que se presentan con la triple terapia, como lo son las náuseas, la disgeusia y la diarrea, además aumentan la efectividad de la terapia triple en un 8.3% sin llegar al 90% de efectividad total, sin presentar efectos adicionales en los pacientes que reciben terapia cuádruple. Las guías de práctica clínica de la Asociación Americana de gastroenterología incluyen el uso de probióticos como terapia experimental ²⁸.