Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen un problema de salud pública creciente en el mundo. Cada año cerca de 600 millones de personas en todo el mundo, es decir, 1:10 personas enfermas tras consumir alimentos contaminados ¹. Las ETA son la principal causa de enfermedad y muerte en países en vía de desarrollo y están asociadas a una carga socioeconómica significativa; en países desarrollados se encuentran asociados a pérdida de productividad, aumento de costos debido al uso de los sistemas de salud, así como la implementación y monitoreo de políticas de inocuidad de alimentos ². En Colombia, se han presentado diferentes brotes de ETA por Salmonella, Staphylococcus Aureus, E. coli, coliformes fecales y coliformes totales ^3-5.

El riesgo de padecer enfermedades transmitidas por alimentos es mayor en los países de ingresos bajos y medianos. Está relacionado a la preparación de alimentos con agua contaminada, la falta de higiene, las condiciones inadecuadas en la producción, deficiencias en el transporte, distribución, manipulación y el almacenamiento de los alimentos, el bajo nivel de alfabetismo o de educación y la insuficiencia de leyes en materia de inocuidad de los alimentos o su falta de aplicación ¹.

Las ETA se dividen en infecciones e intoxicaciones alimentarias. Las infecciones son producidas por la ingestión de agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos y parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse y/o producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros órganos. Las intoxicaciones alimentarias son producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo (6). Es un síndrome originado por la ingestión de alimentos o agua, que contengan agentes etiológicos en cantidades que afectan la salud del consumidor a nivel individual o grupal. Las ETA pueden producir síntomas de corta duración, como náuseas, emesis y diarrea, pero también enfermedades más prolongadas ^7,8.

El 21 de mayo de 2021, el Sistema de Alerta Temprana del Instituto Nacional de Salud (INS) a través del monitoreo de medios, redes sociales y rumores ^9,10, detectó un posible brote de ETA, en una población especial (que por sus características sociodemográficas o de confinamiento tienen un mayor riesgo de transmisibilidad y afectación) en la ciudad de Cali. Por lo que el objetivo de esta investigación fue caracterizar este brote de ETA en este grupo poblacional especial de Cali Colombia, e identificar la fuente, el mecanismo y el agente con el fin de orientar las medidas de control.

Se realizó un estudio de brote, en una población especial conformado por 1,600 personas que estuvieron expuestas a los mismos alimentos, sin embargo, para fines de la investigación se tomaron 140 personas. Se utilizó la encuesta de consumidores con base en el anexo 1 y 4 del protocolo de investigación epidemiológica de campo de ETA creado y avalado por el INS y el Ministerio de Salud y Protección Social que permite recolectar la información de manera organizada de cada una de las personas implicadas en un brote de los casos, en relación con los alimentos consumidos el día en que presentó los síntomas y además uno y dos días antes del inicio de la sintomatología, el lugar y la hora del consumo, facilitando el análisis cuantitativo y cualitativo de la situación ^6,11,12.

Se crearon tres definiciones de caso:

Definición de caso 1: Persona que manifestó de forma súbita, cualquiera de los siguientes síntomas: diarrea, dolor abdominal, deshidratación, náuseas, emesis, cefalea, fiebre, después del consumo de alimentos o agua el 20 de mayo de 2021.

Definición de caso 2: Persona que haya manifestado diarrea después del consumo de alimentos o agua el 20 de mayo de 2021.

Definición de caso 3: Persona que haya manifestado diarrea y dolor abdominal después del consumo de alimentos o agua contaminada durante el 20 de mayo de 2021.

Se definió como grupo control a las personas que no presentaron los síntomas y que pertenecen al mismo grupo poblacional especial.

Para el análisis estadístico se tuvieron en cuenta las variables: sexo, lugar, signos y síntomas, edad, fecha de inicio de síntomas, lugar donde consumió el alimento, alimentos consumidos, horarios de consumo; las variables cualitativas se analizaron a través de valores absolutos, frecuencias y porcentajes, las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y dispersión. Los resultados fueron presentados en tablas, figuras y mapas para referenciar los sitios de ocurrencia del brote. Se utilizó Epi info 7.4.2 para el análisis de la información.

Se realizó un análisis por metodología de casos y controles pareados 1:1. Se consideraron como casos las personas que consumieron los alimentos y que cumplieron con las definiciones anteriores y como controles las personas que no enfermaron habiendo consumido los alimentos. Los casos y los controles fueron identificados a partir de la encuesta de consumidores.

Se calcularon tasas de ataque, el periodo de incubación y adicionalmente las tres definiciones fueron contrastadas mediante la medida de asociación odds ratio (OR) con el fin de conocer la probabilidad de que un suceso ocurra y la probabilidad de que no ocurra según los alimentos consumidos, el lugar de consumo, el turno de consumo, la edad y el sexo.

El grupo de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud de Cali y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), efectuaron dos visitas al establecimiento donde se prepararon los alimentos, siguiendo el manual de IVC de alimentos y bebidas alcohólicas con enfoque de riesgo que “aplica a las actividades de preparación, almacenamiento, comercialización, distribución, expendio de alimentos, bebidas y sus materias primas, así como el transporte” ¹³ y mediante la Resolución 1229 de 2013 realizaron dos actas de Inspección Sanitaria con Enfoque de Riesgo donde se identificaron los hallazgos así como el porcentaje de cumplimiento ¹⁴.

El estudio de brote se realizó como una de las acciones prioritarias del Sistema de Vigilancia en Salud Pública, según lo establecido en el Decreto 3518 de 2006, compilado por el Decreto único reglamentario del sector salud 780 del 2016. El artículo 2.8.8.1.2.5 define el carácter confidencial de la información: “la información relativa a la identidad de las personas, obtenida durante el proceso de vigilancia en salud pública, es de carácter confidencial y será utilizada exclusivamente por parte de las autoridades sanitarias para fines de la vigilancia (…)” ¹⁵.

Este estudio se considera sin riesgo, de acuerdo con la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993. Los datos empleados en la investigación fueron tomados de historias clínicas y encuestas, la información obtenida fue de carácter retrospectivo ¹⁶.

Las personas expuestas estuvieron ubicadas en diferentes sitios de la ciudad (ver lugares de consumo 1, 2, 3 y 4, Figura 1), no se pudo acceder al lugar de consumo 4, por situación de orden público en el marco del paro nacional.

Figura 1

Se identificaron 140 casos entre 1,600 personas expuestas, para una tasa de ataque de 8.75%. De estos casos, 51 fueron notificados al sistema nacional de vigilancia en salud pública (46 captados en la consulta de urgencias y 5 en la atención en enfermería) y los 89 casos restantes se identificaron durante la investigación epidemiológica de campo. Algunos, al momento del diligenciamiento de la encuesta referían que no habían consultado porque presentaron síntomas leves, se habían medicado sin prescripción médica y se encontraban asintomáticos. De las 46 personas que consultaron al servicio de urgencias se solicitaron 20 coprocultivos.

El periodo de incubación más corto fue de 2.5 horas, el más largo de 23 horas, con una media de 11.7 horas. Se evidencia la característica curva epidémica de fuente común (Figura 2).

Figura 2

El sexo más frecuente fue el masculino y el grupo de edad, corresponde al de 25-29 años. Los principales síntomas presentados fueron: diarrea y dolor abdominal (Tabla 1).

Tabla 1

		n = 140	%
Sexo	Masculino	135	96.4
Edad (años)	20-24	32	22.9
	25-29	58	41.4
	30-34	19	13.6
	35-39	22	15.7
	40-44	2	1.4
	45-49	1	0.7
	>50	6	4.3
Lugar de consumo	Lugar 1	89	63.6
	Lugar 2	32	22.9
	Lugar 3	19	13.6
Signos y síntomas	Diarrea	103	73.6
	Dolor abdominal	61	43.6
	Cefalea	33	23.6
	Deshidratación	35	25.0
	Náuseas	30	21.4
	Vómito	14	10.0
	Fiebre	3	2.1
	Mialgias/artralgias	4	2.9
	Escalofrío	3	2.1
	Mareo	4	2.9
Alimentos	Arroz	126	90.0
	Carne de cerdo a la plancha	112	80.0
	Papa en cascos frita	55	39.3
	Tajada de maduro frita	12	8.6
	Lentejas	91	65.0
	Pernil de pollo con salsa criolla	81	57.9
	Ensalada (salteado de verduras)	40	28.6
	Gaseosa	36	25.7

Los alimentos consumidos teniendo en cuenta las tres definiciones de caso y su análisis por metodología de casos y controles se presentan en la Tabla 2, en la cual se evidenció que el pernil de pollo con salsa, la ensalada y la gaseosa fueron los alimentos que presentaron una asociación tipo factor protector estadísticamente significativa. Adicionalmente, se muestra un aumento de casos en el grupo de personas que consumió los alimentos en el horario más tardío, con diferencias estadísticamente significativas para las definiciones de caso 1 y 2 (Tabla 3).

Tabla 2

	Definición de caso 1			Definición de caso 2			Definición de caso 3
	TA(%)	OR	IC	TA(%)	OR	IC	TA(%)	OR	IC
Alimentos
Arroz	76.1	0.8	0.22-3.33	73.8	1.1	0.3-3.8	42.8	0.7	0.2-2.2
Carne de cerdo a la plancha	74.7	0.6	0.21-1.77	72	0.6	0.2-1.8	44.1	1.1	0.4-2.6
Papa en cascos frita	74.0	0.8	0.36-1.79	72.2	0.8	0.4-1.9	33.3	0.5	0.2-1.0
Tajada de maduro frita	72.3	0.8	0.2-3.2	72.3	0.9	0.2-3.8	54.5	1.6	0.4-5.5
Lentejas	72.2	0.4	0.20-1.2	67.7	0.4	0.1-0.9	47.7	1.6	0.7-3.3
Pernil de pollo con salsa criolla	62.5	0.8	0.02-0,3	57.5	0.07	0.02-0.2	38.7	0.6	0.3-1.2
Ensalada (salteado de verduras)	43.5	0.09	0.03-0.2	38.4	0.09	0.03-0.2	30.8	0.4	0.2-1.0
Gaseosa	56.2	0.09	0.03-0.2	51.5	0.09	0.03-0.2	42.1	0.9	0.4-1.7
Alimentación recibida
Únicamente consumieron almuerzo	90.4	3.3	0.7-5,2	90.4	3.9	0.8-17.9	42.8	0.9	0.3-2.4
Únicamente consumieron cena	94.8	8.1	1.8-36.1	94.8	9.8	2.2-43.1	41	0.8	0.4-1.8
Consumieron almuerzo y cena	73.9	0.2	0.06-1.3	70.5	0.2	0.05-1.1	43.7	1.0	0.4-2.6
Consumieron almuerzo sin importar si cenaron o no	69.3	0.1	0.02-0.5	65.3	0.1	00.2-0.4	44.5	1.1	0.5-2.4

TA: tasa de ataque; IC: intervalo de confianza

Tabla 3

	Definición de caso 1 (%)	Definición de caso 2 (%)	Definición de caso 3 (%)
Horario de consumo
12 m a 13:59	29 (65.91)	27 (61.36)	17 (38.64)
14:00 a 17:59	40 (71.43)	38 (67.86)	27 (48.21)
≥18:00	37 (94.87)	27 (94.87)	16 (41.03)
Ji (Valor p)	0.0045	0.0013	0.59
Lugar de consumo
Lugar 1	77 (86.52)	74(83.15)	40(44.94)
Lugar 2	11 (34.38)	11 (34.38)	11(34.38)
Lugar 3	19(100)	18(94.74)	10 (52.63
Ji (Valor p)	0.000	0.000	0.40
Alimento consumido
Consumieron almuerzo y cena	51(63.75)	47 (58.75)	36 (45.00)
Únicamente consumieron almuerzo	19 (90.48)	19 (90.48)	9 (42.86)
Únicamente consumieron cena	37 (94.87)	37 (94.20)	18 (41.03)
Ji2 (Valor p)	0.0002	0.0000	0.91

Los alimentos involucrados con mayor frecuencia en los brotes son aquellos de origen animal (carne de bovino, porcino y de aves, huevos, pescados, crustáceos, moluscos o productos lácteos), teniendo en cuenta que para que ocurra una ETA, el microorganismo o su toxina debe estar presente en el alimento ^19-22. En este brote, los alimentos consumidos fueron pollo, carne de cerdo, arroz, lentejas, ensalada de verduras, gaseosas o zumo de frutas, que por separado no mostraron ser un riesgo para la ETA, sin embargo cuando se combinan y hacen parte de una de las comidas del día se evidencia que existen diferencias estadísticamente significativas entre los tiempos de consumo y la presencia de síntomas y además que los que enfermaron tuvieron 8.19 veces la oportunidad de haber consumido los alimentos en la cena.

A nivel nacional, los hombres se encuentran mayormente implicados en los brotes, siendo los lugares con mayor proporción de ocurrencia el hogar y los restaurantes ^3,23. Para el caso de este brote la tasa de ataque en hombres fue del 72%. Según la literatura revisada se encuentran diferencias en los patrones de enfermedad por sexo, los brotes presentados entre 1998 y 2015 en población especial de Estados Unidos reportaron que los hombres tienen una mayor probabilidad de estar involucrados en brotes atribuidos al consumo de carne de res, cerdo, lácteos y mariscos, por otro lado, las mujeres al consumo de cereales, nueces, frutos secos, frutas y vegetales ¹⁴.

Los síntomas reportados en el presente estudio son concordantes con los reportados entre 1999 y 2009 donde se identificaron 72 brotes de ETA de etiología bacteriana (76%) y viral (21%) en población especial de Norteamérica, Europa, Nueva Zelanda, Australia y Asia. Los síntomas presentados en los brotes de etiología bacteriana fueron diarrea (92.9%), calambres (59.5%), náuseas y emesis (45.2), dolor abdominal (16.7%), cefalea (16.7%), diarrea sanguinolenta (14.3%), fiebre (9.5%), entre otros. Los síntomas de los brotes de etiología viral fueron diarrea (90%), náuseas y emesis (90%), calambres (30%), fiebre (10%) y dolor abdominal (10%). La mayoría de los brotes estuvieron asociados con Salmonella (n = 20), Clostridium perfringes (n = 14), norovirus (n = 14), E. coli (n = 10) y Campylobacter spp. (n = 5) ²⁴.

En Bogotá, para el 2013 se presentó en un brote de ETA en población especial, que fue atribuido a la manipulación, conservación y condiciones inadecuadas en el manejo de los alimentos, donde el alimento implicado fue la mayonesa con un RR de 7.9, una tasa de ataque del 89% y no se identificó el agente etiológico ²⁵. La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) recomienda no dejar los alimentos perecederos a temperatura ambiente durante más de dos horas ²⁶. Los alimentos implicados en este estudio de brote de la ciudad de Cali presentaron deficiencias desde la preparación (hallazgo identificado en la IVC), en adición con el tiempo entre la preparación, la distribución y el consumo de los alimentos que se encontraban a temperatura ambiente en los diferentes puntos de concentración.

A los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, entre 1971 y 2018, se reportaron 21,929 brotes, 423,735 enfermos, 18,308 hospitalizaciones y 436 muertes asociadas a ETA ²⁷. En Colombia, para el 2019, se reportaron 967 brotes de ETA y 483 brotes de ETA para el 2020, de los cuales 63 y 26 brotes, respectivamente, se presentaron en población especial. Adicionalmente, Cali informó una mayor cantidad de brotes de notificación inmediata, con 18 brotes de ETA para el 2019 y 9 brotes de ETA para el 2020 ^3,23. Lo que sugiere una notificación oportuna de este evento sin generar alertas en salud pública.

En Chile, se estudiaron 5,689 brotes de ETA reportados en el Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud entre 2005 y 2010, donde el 49% estuvo asociado con la pérdida de inocuidad del alimento, siendo los mayores factores implicados la manipulación de alimentos (34.1%) y la preparación (11.3%), relacionando estas deficiencias a la conservación inadecuada de los alimentos, así como los hábitos de consumo ².

En Estados Unidos se notificaron 200 brotes de ETA en población especial, resultando en 20,625 enfermos, 204 hospitalizados y 5 muertes entre los 1998 y 2014. Los alimentos fueron preparados en el 89% de los casos dentro de las instituciones. El factor reportado en la contribución de los brotes fue la permanencia de los alimentos preparados a temperatura ambiente (37%), seguido de la limpieza inadecuada de los utensilios o equipos de cocina en el 24%. Los manipuladores de alimentos estaban implicados en la contaminación en el 14% de los casos. El único agente etiológico notificado fue Clostridium perfringes (28%) ²⁸. Por esta razón, la atribución a las ETA por la contaminación de los alimentos desde el punto en que ingresan al lugar de preparación hasta el producto final para el consumo, deben ser evaluadas de forma rigurosa para identificar los puntos de intervención ²⁹.

De los brotes notificados al CDC hasta el 2018, 7.215 son de etiología desconocida y 660 ocasionados por E. coli²⁷. Aunque la identificación del agente etiológico no es frecuente en los reportes de brotes por ETA, la presencia de E. coli y coliformes totales son frecuentes en la mayoría de los brotes observados en el país ²³. En Colombia, para el 2020, al 64.5% (312/483) de los brotes de ETA se les tomaron muestras y al 35.2% (110/312) se identificó el agente etiológico, principalmente Salmonella spp. en 8 brotes, E. coli y Staphylococcus aureus en 6 brotes, coliformes fecales y coliformes totales en 2 brotes ³.

La E. coli enteropatógena (tEPEC) y E. coli enterotoxigénica (ETEC: ST y LT), son microrganismos que producen la mayor carga de enfermedad por diarrea en el mundo, siendo la octava causa global de carga de enfermedad y la quinta en Colombia ³⁰, afectando la salud humana y ocasionando pérdidas económicas, lo que podría contrarrestarse mejorando la calidad de los protocolos de saneamiento y la higiene personal ³¹.

Dentro de las limitaciones de este estudio al momento de realizar la investigación epidemiológica de campo se consideró el sesgo de memoria, la falta de accesibilidad a todas las personas que consumieron los alimentos implicados en el brote incluyendo el lugar de consumo 4, la situación de orden público en el marco del paro nacional, el no procesamiento de los coprocultivos ordenados en el servicio de urgencias, la falta de muestras de las matrices alimentarias implicadas en el brote, la ausencia de toma de muestras biológicas al personal manipulador de alimentos y de superficies.

Se presentó un brote de ETA en población especial de Cali notificado ante el INS durante la semana epidemiológica 20 de 2021, enmarcado en una situación de orden público, que afectó la recolección de datos de toda la población afectada. El análisis realizado puso en evidencia que el tercer horario de consumo de alimentos tuvo una mayor proporción de enfermos. En este brote no fue posible identificar el agente etiológico, aunque podría considerarse la contaminación de los alimentos por coliformes fecales dado el hallazgo posterior. Los hallazgos en la visita de IVC al operador, los microorganismos identificados en los alimentos recolectados el día de dicha visita, las condiciones climáticas, de transporte, almacenamiento y el tiempo desde su elaboración hasta el consumo el día en que ocurrió el evento; esto asociado al tiempo de incubación, la presentación rápida de los síntomas como el dolor abdominal y la diarrea, con la baja severidad y su rápida resolución, hace sugerir la hipótesis de que el agente etiológico podría ser una toxina mediante el mecanismo de contaminación cruzada.