En el caso de la pandemia de COVID 19, las medidas que han demostrado mayor efectividad son el aislamiento obligatorio de la población. Aunque estas estrategias son efectivas en reducir la tasa de contagio, tienen consecuencias sociales y económicas importantes, especialmente en lugares donde las condiciones socioeconómicas de los ciudadanos son una de las principales barreras para poder adquirir bienes y servicios de la población. De acuerdo con datos del Índice de Pobreza Multidimensional Global, el 23.2% de la población de 101 países de bajo y mediano ingreso, son multidimensionalmente pobres. En este grupo se encuentra Colombia, un país con altos niveles de inequidad (índice de Gini= 0.504) y en donde la distribución de servicios básicos es desigual entre regiones y estratos sociales, considerando la inequidad como un tipo de desigualdad estimada injusta ¹. Ratificando lo anterior, los valores de la línea de pobreza determinadas por el DANE para 2018 fue del 29.7% de los colombianos, alrededor de 14.5 millones de personas estuvieron en pobreza al finalizar 2019 ².

Los factores que afectan la equidad en los determinantes sociales de la salud y en su acceso, llevan a aumentar el riesgo de enfermar a causa del COVID-19, algunos de estos factores son: Acceso a atención médica y uso de los servicios de salud, disponibilidad de agua potable y alcantarillado, trabajos informales, brechas en la educación, los ingresos y la distribución de la riqueza, condiciones de vivienda en hacinamiento entre otras ³.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se presentaron 116,254,856 casos de COVID-19 con 2,538,616 fallecimientos para el 27 de enero del 2021 ⁴. En Colombia: 2,259,599 casos con 59,972 defunciones y en Cali 137,553 casos con 3,892 fallecimientos, para el mismo periodo de estudio comprendido entre marzo 2020 y febrero del 2021 ⁵.

Los grupos vulnerables son aquellos que están expuestos de manera desproporcionada al riesgo, pero quién está incluido en estos grupos puede cambiar dinámicamente. Una persona que no se considera vulnerable al comienzo de una pandemia puede volverse vulnerable según la respuesta de la política sociales establecidas. Los riesgos de pérdida repentina de ingresos o acceso a apoyo social tienen consecuencias difíciles de estimar y constituyen un desafío para identificar a todos aquellos que podrían volverse vulnerables. En medio de la pandemia de Covid-19, los grupos vulnerables podrían ser los que presentan dificultades para hacer frente a la crisis de tipo financiero, mental o físicamente ⁶.

La brecha socioeconómica del país ha mostrado cómo las poblaciones más vulnerables tienen menos probabilidades de trabajos estables, formando parte de la informalidad laboral, llevando a condiciones de trabajo e ingresos inestables, siendo obligados a no cumplir la cuarentena, no logrando practicar en gran parte las medidas preventivas, principalmente el distanciamiento social, pues en su mayoría habitan en viviendas superpobladas y/o en hacinamiento, uso obligado de medios de transporte masivo, no acceso a agua potable y servicios públicos, falta de educación, del comportamiento social, etc., lo que conlleva a estas poblaciones a tener una mayor vulnerabilidad de exposición al virus ⁷.

En un estudio realizado en Bogotá, se evidenció que una persona que vive en estrato bajo resulta 10 veces más probable de ser hospitalizado por COVID-19, teniendo una probabilidad más alta de fallecer si resulta contagiado y es 6 veces más probable de ser hospitalizado en una UCI en comparación con una persona de estrato alto ⁸. Observando la gran vulnerabilidad de los pacientes habitantes de calle ⁸

Todas estas características antes enunciadas son compartidas por los habitantes de la Calle. Según el Ministerio de salud, define como habitante de calle, aquellas personas que hacen de la calle su lugar de habitación, donde satisfacen todas sus necesidades, ya sea de forma permanente o transitoria (Ley 1641 de 2013) ⁹. Al considerar el censo realizado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), en el año 2019, se encontraron 13,252 Habitantes de calle en Colombia, de los cuales 4,749 habitantes de calle (35.8%) se encuentran en Cali ¹⁰.

El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia fijó los lineamientos para orientar a las Entidades Territoriales para la prevención, detección, y manejo de casos con presunción de infección causada por el SARS-CoV-2 en población en situación de calle, con el fin de disminuir el riesgo de transmisión del virus y facilitar la canalización de personas en situación de calle con presunción de contagio o con enfermedad por Coronavirus (COVID-19) a los servicios de salud ¹¹.

El objetivo del presente estudio fue: Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población habitante de calle que consultó al Hospital de San Juan de Dios con diagnóstico de COVID-19, en el periodo comprendido entre marzo de 2020 y febrero de 2021 y lograr identificar las características definitorias de la gravedad de la enfermedad.

Para el periodo de estudio marzo 2020 - febrero 2021, el Hospital de San Juan de Dios Cali notificó al SIVIGILA 1,208 eventos probables y confirmados para infección por SARS-CoV-2/COVID-19, de estos, 228 eventos de pacientes correspondieron a habitantes de Calle. 16 pacientes reingresaron al Hospital de San Juan de Dios - Cali, antes de los 30 días de haber sido dado de alta (9), los cuales fueron notificados nuevamente al SIVIGILA. Quedando en definitiva 212 pacientes (18%) habitantes de calle notificados, presentando pruebas de laboratorio positivas para COVID-19 (Figura 1).

Figura 1

Los 212 casos de habitantes de calle atendidos en el Hospital de san Juan de Dios Cali con diagnóstico de COVID-19 en el periodo comprendido entre marzo del año 2020 y febrero del 2021, correspondieron al 4.4% de la población habitante de calle censada por el DANE en el 2019 en Cali.

En la Tabla 1 se presentan las variables sociodemográficas. La población presentó una mediana de edad de 39 años, mostrando una distribución asimétrica, según prueba de Shapiro-Wilk (p= 0.00000); la mayoría fueron de sexo masculino. Con relación al tipo de seguridad social, en su mayoría se encontraron en el régimen subsidiado y sin ningún régimen de seguridad social (población pobre no asegurado). Entre la población afectada por COVID-19 se encontraron migrantes venezolanos, uruguayos y ecuatorianos.

Tabla 1

Características	n	%
Total de reporte al SIVIGILA/ COVID-19	1,280
Total de reporte al SIVIGILA/ COVID-19 de habitante de calle	212	16.6
Variables demográficas
Edad: mediana (años)- RIC*	39	25 (31-56)
Rango de edad (años)
	≤60	173	81.6
	>60	39	18.4
Sexo
Femenino	43	20.3
Masculino	169	79.7
Nacionalidad/ migrantes
Ecuador	1	4.7
Uruguay	1	4.7
Venezuela	4	1.9
Tipo de seguridad social
	Contributivo	5	2.0
	Subsidiado	130	61.0
Sin régimen de seguridad social	71	36.0
Variables clínicas
Gestantes	3	1.4
Reingresos	16	7.0
Tipo de tratamiento
Ambulatorio	16	7.5
Hospitalizado	196	92.5
Lugar de remisión
	No remitido	186	87.8
	UCI	23	10.9
Hospital nivel I	2	0.9
Otros	1	0.5
Número de defunciones	26
Letalidad	26/212	12.0

Fuente: Base de datos, ficha epidemiologica SIVIGILA - COVE Hospital de San Juan de Dios - Cali.

De los 212 pacientes de estudio, el 92.5% estuvieron hospitalizados y de estos pacientes, el 10.9% fueron llevados a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). El número de reingresos fue de 30 casos (14.2%). Los pacientes con infección por SARS-CoV-2, con edad ≤60 años alcanzaron el 81.6%. La letalidad global calculada fue del 12% (26 casos que fallecieron) (Tabla 1).

Se determinaron 40 eventos de comorbilidades en los 212 habitantes de calle, agrupándose en afecciones respiratorias (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis y asma) 29 eventos (13.7%), cardiovasculares (insuficiencia cardiaca) 8 eventos (3.8%) y metabólicas (Diabetes) con 3 eventos (1.4%). Dentro de los trastornos psiquiátricos se encontraron notificados 6 eventos (11.5%) y 2 eventos (3.9%) con diagnóstico de consumo de sustancias psicoactivas (Figura 2).

Figura 2

En el análisis bivariado, entre las variables sexo, edad, aseguramiento, manejo clínico, días de estancia, resultado de prueba para COVID-19 y requerimiento de UCI, contra la variable condición final (vivo, muerto), solo encontramos diferencias significativas con la edad y los días de estancia hospitalaria (Tabla 2). De los pacientes con edad ≥60 años, el 52% fallecieron (IC 45%-60%), mientras el porcentaje de fallecidos en los <60 años fue de 9% (IC 0%-17%), el riesgo de morir en los pacientes ≥60 años es 5 veces el riego de los que son menores a 60 años (OR: 5.3). De los pacientes con estancia mayor a 5 días, el 24% fallecieron (IC 18% - 31%), mientras el porcentaje de pacientes fallecidos con estancia menor a 5 días fue de 9% (IC 0% a 17%), el riesgo de morir en los pacientes con estancia ≥5 días fue 2.7 veces el riego de los pacientes con estancia menor a 5 días (OR: 2.7).

Tabla 2

Factores	Condición final		ODDS ratio		P	% Fallecido	IC % fallecidos		n
	Fallecido	Vivo	OR	IC
Masculino	23	146	2.1	0.60-7.35	0.2500	16	10	21	169
Femenino	3	40				8	0	15	43
≥60 Años	12	23	5.3	2.19-12.95	0.0002	52	45	60	169
<60 Años	14	163				9	0	17	43
No Asegurado	9	62	1.1	0.45-2.51	0.8968	15	9	20	169
Asegurado	17	124				14	3	24	43
Hospitalario	26	170	5.1	0.29-88.06	1.1270	15	10	21	169
Ambulatorio	0	16				0	0	0	43
>5 Días Estancia	15	62	2.7	1.18-6.29	0.0186	24	18	31	169
≤5 Días Estancia	11	124				9	0	17	43
PCR Positivo	2	12	1.2	0.25-5.7	0.8117	17	11	22	169
PCR Negativo	24	174				14	3	24	43
Remitido UCI	2	22	0.6	0.14-2.81	0.5365	9	5	13	169
No Remitido a UCI	24	164				15	4	25	43

Fuente: Base de datos, ficha epidemiológica SIVIGILA - COVE Hospital de San Juan de Dios - Cali.

Este estudio describe las características demográficas y de evolución clínica de pacientes notificados al SIVIGILA / COVID 19, por el Hospital de San Juan de Dios - Cali, en el periodo marzo 2020 - febrero 2021. Siendo 212 casos (16.6%) habitantes de calle.

Las características poblacionales del presente estudio se sintetizan como: población adulta, con predominio del sexo masculino, del estrato socioeconómico 1, una tercera parte de esta población carece de asegurador y las otras 2/3 partes corresponden al régimen de seguridad social subsidiado por el estado; que para el manejo clínico requirieron atención intrahospitalario y demandando manejo en UCI en un número importante de casos, denotando la vulnerabilidad de este grupo poblacional, haciendo compleja su atención y siendo determinante en la alta letalidad presentada. Este comportamiento demográfico es similar con otras ciudades como Bogotá, donde el rango de edad de habitantes de la calle se encuentra entre los 25 - 39 años, con predominio de sexo masculino (89%); el 76% se identificó dentro del régimen subsidiado ¹².

Es importante resaltar que la población habitante de calle del presente estudio, tuvo en relación con el aseguramiento a un 36% de habitantes de la calle que no tenían afiliación a ninguna Entidad Administradora de Planes de Beneficios (EAPB), denominados Población Pobre No Asegurada. Esta cifra es importante porque esta población no tiene garantías para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Adicionalmente se encontró que el 61% pertenecen al régimen subsidiado, mostrando que el 97% de la población habitante de calle no alcanza a devengar un salario mínimo mensual para su manutención ¹³. Esto conlleva a pensar en la alta vulnerabilidad a no haber equidad en la distribución de la atención social integral; que se ratifica al comparar las cifras en el Valle del Cauca, donde el aseguramiento general muestra que solo cerca del 56.0% de la población pertenecen al régimen contributivo, el 41.3% al régimen subsidiado y solamente 1.4% no tienen aseguramiento ¹⁴.

En relación con las variables clínicas evaluadas en el estudio, se hallaron tres casos (1.4%) de mujeres en estado de gestación, y 16 casos (7%) de reingreso. Se encontraron 40 eventos de comorbilidades en los 212 pacientes estudiados, siendo estas comorbilidades determinantes como factor de riesgo para agravar la situación clínica de los pacientes con infección por SARS- CoV-2. Al no haber encontrado información sobre las patologías asociadas en pacientes habitantes de calle con COVID-19 se comparó con los hallazgos con el informe del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China, que incluyó 72,314 casos confirmados, donde se determinó como grupos de riesgo con mortalidad elevada la presencia de enfermedad cardiovascular (10.5%), diabetes (7.3%), enfermedad pulmonar crónica (6.3%) ¹⁵, cifras similares a las encontradas en este estudio.

Al considerar el sitio donde se recibió tratamiento, en 196 casos (92.5%), demandaron atención intrahospitalaria; en comparación con 328,199 casos (16.1%) presentado en la población general de Colombia, en el mismo periodo; a su vez los requerimientos de unidad de cuidado intensivo en el presente estudio fueron de 23 casos (10.9%), mientras que en la población en general en Colombia fue 37.830 casos (1.9%) ¹⁶. Lo anterior permite apreciar la complejidad clínica de los pacientes habitantes de calle, dado que requirieron internación y utilización de UCI, presentan una proporción mucho mayor que lo referido en Colombia, aumentando el riesgo, por el manejo intrahospitalario, de estos pacientes.

El Ministerio de Salud y Protección Social reconoce como estándar, cinco días en hospitalización en piso para pacientes con diagnóstico de COVID-19 ¹⁷, el cual se usó como criterio para considéralo estancia prolongada. 77 casos (39.3%) tuvieron estancia mayor a cinco días y fue el grupo de habitantes de calle donde ocurrió mayor mortalidad. Este indicador se debe evaluar como alto, indicador que tiene como determinantes la condición de calle (no tienen sitio de habitación) y la gravedad clínica de los pacientes.

El reingreso se ha definido como las admisiones con idéntico diagnóstico principal en los 30 días siguientes al alta ¹⁸. El 14.2% de los pacientes presentaron reingreso hospitalario ¹⁹. La tasa de reingresos se ha considerado como un indicador que mide indirectamente la calidad y eficiencia de la prestación de los servicios asistenciales en salud ²⁰, pero en esta población vulnerable, este indicador se ve afectado por la insatisfacción de necesidades básicas como la alimentación, el aseo de las personas y el síndrome de abstinencia que interrumpe abruptamente la hospitalización.

Otra variable analizada fue la letalidad global, estimada en 12%, que al compararla a la presentada en el mismo periodo de estudio en Colombia donde se alcanzó una letalidad del 3.1% ²¹, en el Valle del Cauca de 3.2% ²² y en Cali de 2.8% ¹⁷, muestra la vulnerabilidad de esta población para la infección por el SARS- CoV-2 en esta variable de desenlace.

Dentro de las limitaciones de este estudio es la ausencia de una selección aleatoria de los participantes, pudiendo comprometer su validez externa al producirse un sesgo de selección. Sin embargo, se consideró que la población objeto es bastante representativa de la población habitante de calle de la ciudad de Cali y considerando que el hospital atiende principalmente personas de los estratos más bajos de la ciudad. Igualmente, los resultados proceden de las fichas epidemiológicas y de las historias clínicas, que son diligenciadas por múltiples profesionales, no asegurando la uniformidad del dato y comprometiendo su validez. Las pruebas realizadas confirmatorias de la infección por SARS-CoV-2, los criterios para el diagnóstico, la decisión de ingreso y el tratamiento de los pacientes fueron ajustándose a los protocolos cambiantes dictados por las autoridades y a la infraestructura y disponibilidad en el Hospital de San Juan de Dios, por lo tanto, no fueron uniformes durante todo el periodo de estudio.

Los sujetos habitantes de calle, que fueron diagnosticados con COVID-19 en el Hospital de San Juan de Dios Cali, a los que se consideró valorar las variables de edad, días de estancia y letalidad llevaron a identificar el compromiso clínico de la infección por SARS- CoV-2, en esta población altamente vulnerable, a través de la necesidad de manejo intrahospitalario y el requerimiento de UCI, midiendo su impacto en una letalidad elevada de este grupo poblacional, concepto que se ratificó al ser comparado con la población en general afectada en Colombia y el Valle. Estos determinantes encontrados, que agravan la presentación clínica de esta patología, su medición periódica, puede ser utilizados para la toma de decisiones y establecer políticas sobre este evento, tanto en los entornos comunitarios e individuales de la población habitante de calle de la ciudad de Cali.