La tuberculosis (TB) es un serio problema de salud pública en algunas regiones del mundo. Fue la causa líder de mortalidad por un agente infeccioso en 2017 ¹. En ese mismo año, la incidencia de TB en Colombia alcanzó 26.5/100,000 habitantes, aunque el país presentó focos que concentran mayor la carga de TB. En la ciudad de Cali, se reportó una incidencia de 44/100,000 habitantes ², posicionándola como la segunda capital del país con más alta carga de la enfermedad, implicando un mayor riesgo de transmisión por TB.

La OMS ha liderado múltiples estrategias para mitigar el impacto de la TB en poblaciones afectadas. Dentro de estas esta la estrategia: tratamiento acortado estrictamente supervisado (DOTS/TAES), impulsada desde 1995. Con esto se alcanzó una cifra de 20 millones de pacientes a las cuales se les suministró tratamiento, en aproximadamente en 182 países. En Colombia, las principales estrategias para controlar la TB involucran: implementación del TAES, fortalecimiento de la vigilancia en salud pública y realización de estrategias de abogacía, comunicación y movilización social (ACMS) ³. Sin embargo, pese a los múltiples esfuerzos de los programas de control de TB para disminuir la carga de la enfermedad, ésta ha permanecido refractaria en los últimos años. Algunos autores recomiendan involucrar en las estrategias de control y prevención investigaciones de tipo conductual sobre las creencias, los conocimientos, las actitudes y las prácticas de la población sobre la TB. Esto, con el fin de identificar posibles fortalezas y debilidades para la acción a través de estrategias de educación masiva y promoción del autocuidado.

Estudios de actitudes y percepciones sobre la TB demostraron vacíos conceptuales, actitudes estigmatizadoras y prácticas de riesgo. Resultados obtenidos en personas que tuvieron contacto con la enfermedad en algún momento de la vida, ya sea como trabajadores de la salud, pacientes o familiares. Con respecto a algunos factores de transmisión de la TB, como la transmisión de persona a persona se determinó que solo el 67% (66/98) de los contactos de pacientes infectados conocían las formas de transmisión, destacándose una región del país donde solo el 27% (5/19) de los contactos encuestados “creía” en la posibilidad de transmisión de persona a persona. O el hacinamiento donde tan solo un 30% (50/166) de la población de latinos encuestados en Utah lo reconocía como factor de riesgo para TB. Se han realizado estudios en comunidades particulares, encontrando un nivel variable de conocimientos sobre transmisión, síntomas y etiología de la TB, que también varía según país o ciudad de origen, nivel de educación o en algunos casos la edad, ingresos económicos, entre otros factores ^4-7. En Latinoamérica, especialmente en Cuba y Perú, investigaciones concluyeron que los conocimientos específicos sobre síntomas y formas de transmisión son insuficientes y hay una baja percepción del riesgo ^8,9. Adicionalmente, persiste el estigma sobre los pacientes en muchas culturas ¹⁰.

En Colombia, estudios realizados en comunidades urbanas de Medellín ¹¹ y de Santander ¹², en indígenas Zenúes y habitantes de zona rural ¹³, en trabajadores de salud de la Costa Pacífica ¹⁴ y con estudiantes de salud ¹⁵, han demostrado una falta de conocimiento en temas como el agente causal, la forma de transmisión, definición clínica del síntoma respiratorio, diagnóstico, DOTS/TAES, programas de control, vacunación, manejo de efectos secundarios y farmacorresistencia. Todo esto debilita las posibles estrategias de prevención.

No se han encontrado estudios relacionados con conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) sobre TB de la ciudadanía general en Cali; una dimensión importante para la prevención, detección temprana y manejo adecuado de la enfermedad. El presente estudio explora los conocimientos sobre TB de usuarios del transporte público masivo de Cali, escenario que, al ser frecuentado diariamente por aproximadamente 500,000 usuarios, no sólo ofrece la oportunidad de conocer qué tanto saben las personas sobre temas de interés en salud pública, sino también representa un excelente lugar para explorar estrategias informativas y comunicativas sobre TB.

Este trabajo corresponde a un estudio exploratorio descriptivo, de corte transversal, realizado en un día laboral de marzo del año 2017, con usuarios del sistema integrado de transporte de la ciudad de Santiago de Cali, Masivo Integrado de Occidente (MIO), Colombia, quienes se movilizaron entre las 8:00 am y 12:00 m. Se incluyeron 12 estaciones con alto flujo de pasajeros en varios puntos geográficos de la ciudad (Figura 1).

Figura 1

El Comité de Ética de Investigación Humana de la Universidad Icesi aprobó el protocolo de investigación. El proceso de consentimiento informado se realizó de manera verbal; los participantes fueron seleccionados aleatoriamente y aceptaron ser incluidos de manera voluntaria.

Se utilizó un cuestionario estructurado, diseñado y validado por el equipo investigador, que incluyó datos demográficos (género, edad, escolaridad), diez preguntas de conocimientos, dos de actitudes y tres de prácticas sobre TB. Una vez aplicado el instrumento se resolvieron las inquietudes de los encuestados y se les informó de manera general sobre la TB.

La información recolectada se digitó en una base de datos y se analizó con el software SPSS (IBM, versión 25). Los resultados se presentan a través de estadística descriptiva, las variables cualitativas se resumen con proporciones; la única variable numérica fue la edad y su distribución se evaluó a través de la prueba Shapiro-Wilk con significancia del 95%. Adicionalmente, se incluyó la prueba Ji cuadrado comparando las diferencias entre respuestas registradas por dos grupos según edad: grupo 1 (14-30 años) y grupo 2 (31-80 años).

Del total de los usuarios del MIO de Cali encuestados (n= 201), 8 fueron excluidos porque no respondieron la totalidad de las preguntas, analizando un total de 193 encuestas.

En general, la población encuestada tenía un nivel de formación académica media alta: 87% (167/193) reportó formación media, técnica/ tecnológica o profesional. La mayoría (95%, 183/193) estaban en edad productiva (15-64 años). La Tabla 1 describe las características demográficas de los respondientes. La encuesta incluyó un número similar de hombres y mujeres; ninguna de las respuestas mostró relación estadísticamente significativa con el género.

Tabla 1

Características	n	%
Edad
14 - 26 años	77	40
27 - 59 años	92	48
60 años y más	24	12
Género
Femenino	94	49
Masculino	99	51
Nivel de escolaridad
Primaria	25	12
Secundaria	90	47
Técnica - Tecnológica	41	21
Profesional	36	19
Sin Dato	1	1

Con referencia a conocimientos sobre la TB, la mayoría de los encuestados manifestó conocer poco (58%, 112/193) o nada (24,5%, 48/193) de la enfermedad. Sin embargo, aproximadamente 75.0% identificó la tos como un síntoma de la TB y 75.1% respondió que se trataba de una enfermedad contagiosa. Adicionalmente, el 61.6% identificó la vía aérea como modo de transmisión (Tabla 2). Al categorizar los encuestados en dos grupos etarios: grupo 1 (14-30 años) y grupo 2 (31-80 años), se encontraron diferencias estadísticamente significativas al responder afirmativamente si la tos es un síntoma de la TB (48/82 y 98/104 respectivamente) y si la TB es una enfermedad contagiosa (53/85 y 95/106 respectivamente) (Ji cuadrado: p <0.0001).

Tabla 2

Conocimiento (n=193)	Edad**		p*
	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)
¿Qué tanto sabe de la tuberculosis?
Nada	27 (14)	21 (11)	<0.01
Poco	50 (26)	62 (32)
Mucho	5 (3)	21 (11)
¿Cuáles de los siguientes son síntomas de tuberculosis?
Tos	47 (24)	98 (51)	<0.01
Fiebre	46 (24)	62 (32)	0.18
Dolor de Cabeza	31 (16)	32 (17)	0.58
Dificultad respiratoria	44 (23)	65 (34)	0.08
Vómito	14 (7)	15 (8)	0.72
Pérdida de peso	31 (16)	48 (25)	0.22
Sudoración nocturna	21 (11)	25 (13)	0.98
Dolor de estómago	13 (7)	11 (6)	0.36
Diarrea	9 (5)	9 (5)	0.64
¿Usted cree que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa?
Sí	52 (27)	95 (49)	<0.01
No	31 (16)	11 (6)
¿Cómo cree que se transmite la tuberculosis?
Por el aire	47 (24)	72 (37)	0.08
Por transmisión sexual	14 (7)	15 (8)	0.68
Por tocar a la persona	3 (2)	7 (4)	0.35
Por dormir con la persona	10 (5)	25 (13)	0.02
Por compartir cubiertos	16 (8)	48 (25)	<0.01
Por herencia	12 (6)	18 (9)	0.52
¿Cuáles son las personas que están en mayor riesgo de adquirir la enfermedad?
Personas de bajo estrato socioeconómico	8 (4)	8 (4)	0.29
Mujeres gestantes	11 (6)	11 (6)	0.25
Personas con VIH-Sida	10 (5)	19 (10)	0.47
Personas con defensas bajas	16 (8)	26 (13)	0.82
Personas que trabajan, estudian o viven con personas con TB	9 (5)	19 (10)	0.37
¿Cree usted que la tuberculosis se asocia a: ...?
Mala alimentación	32 (17)	61 (32)	<0.01
Beber	13 (7)	19 (10)	0.59
Fumar	39 (20)	62 (32)	0.07
Consumo de drogas	24 (12)	37 (19)	0.23
Desorden sexual	13 (7)	24 (12)	0.15
¿Una persona enferma de tuberculosis puede hacer algo para no contagiar a otras personas?
Sí	65 (34)	98 (51)	<0.01
No	18	6
¿La tuberculosis se contagia más fácilmente en lugares concurridos y encerrados?
Sí	61 (32)	89 (46)	0.05
No	21 (11)	15 (8)
¿La tuberculosis tiene cura?
Sí	53 (27)	87 (45)	<0.01
No	24 (12)	14 (7)
¿Cuáles pueden ser las medidas para prevenir la enfermedad?
Vacuna - BCG	55 (28)	68 (35)	0.38
Evitar el contacto	21 (11)	34 (18)	0.18
Medicamentos profilácticos	33 (17)	34 (18)	0.49

**Grupo 1: 14 a 30 años; Grupo 2: 31 a 80 años

Los encuestados identificaron la inmunosupresión (defensas bajas (59.5%) y VIH-Sida (28.4%)) como principal factor de riesgo para desarrollar TB, seguido del contacto cercano con una persona infectada (26.9%). Principalmente, asociaron la TB con fumar (51.8%), mala alimentación (46.6%), consumo de drogas (31.1%) y desorden sexual (18.6%). Por último, el 70.4% manifestó que la TB tiene cura. Los resultados completos sobre conocimientos se encuentran en la Tabla 2.

Con relación a las actitudes, 28.4% de los encuestados respondió que evitaría contacto con personas infectadas de TB, mientras que 72.0% refirió que una persona con TB debe ser aislada. En cuanto a prácticas, 53.8% de los encuestados manifestó que no usa tapabocas cuando tiene tos, expectoración o estornudo, y un 44.0% no acuden al médico cuando presenta estos síntomas respiratorios.

El objetivo de este estudio fue explorar el grado de conocimiento de los usuarios del sistema de transporte masivo MIO de Cali con relación a la TB. Es el primero en el país que buscó explorar estos conocimientos en población general de distintas áreas, aprovechando el escenario del transporte masivo, distinto a los análisis previamente realizados en comunidades específicas de Medellín, Costa Pacífica y Bucaramanga ^11,12,14. Además, también buscó ir más allá de quienes padecen la enfermedad o la viven de manera cercana (familiares, red de apoyo, trabajadores de salud).

En términos de conocimientos, se demostró que, aunque más del 80% de los encuestados manifestó conocer poco o nada sobre la TB, esta información es contradictoria con las respuestas específicas presentadas en el resto de la encuesta. El estudio demuestra, por ejemplo, que las personas identifican la tos (75%, n=145) y la vía aérea (61%, n=119) como factores de riesgo para la transmisión de TB, los programas locales de TB podrían utilizar esta información para desarrollar una campaña de distribución gratuita de tapabocas en las estaciones del sistema de transporte masivo de Cali; de esta manera se podría aprovechar este reconocimiento de riesgo de la comunidad para impulsar una medida de protección en una plataforma con alto potencial de diseminación (cerca de 500 mil usuarios/día). Adicionalmente, los resultados indican que los menores de 30 años, en términos generales, presentan bajo nivel de conocimiento de TB, comparados con la población mayor. Esta información sugiere que el diseño de campañas educativas en torno a la TB, deben apuntar a la población joven. El uso de herramientas bioinformáticas debería ser explorado, tales como mensajes de texto automáticos informativos sobre TB, a los usuarios que se conecten al Wifi del sistema de transporte (Red Pública: CALI DIGITAL). Sin embargo, estos resultados exploratorios también indican un importante grado de desconocimiento de aspectos clave. Por ejemplo, una alta proporción de participantes aseguró que no visita al médico cuando presenta síntomas respiratorios. Esto podría relacionarse con las deficiencias del sistema de salud del país, pero también podría reflejar la falta de conocimiento sobre cómo la acción de visitar el médico está relacionada con la interrupción de la transmisión y cura de la TB. Así mismo, más de la mitad de los participantes reportaron no usar tapabocas al presentar tos productiva, sugiriendo desconocimiento con relación a potenciales estrategias para disminuir el contagio de TB y otras enfermedades respiratorias.

Un estudio de CAP sobre la TB en población general realizado en Somalia ¹⁶ mostró que un mayor conocimiento de la enfermedad fomenta la búsqueda de ayuda médica. Aunque en nuestro estudio la mayoría de encuestados refirió la tos como síntoma, los niveles de respuesta en síntomas como pérdida de peso (39.9%), sudoración nocturna (23.8%) y fiebre (53.9%) son bajos. Similar a estudios realizados en otras comunidades ^3-6, el nuestro sugiere que, en Cali, el nivel de conocimiento sobre TB está influenciado por la edad, encontrando mayor número de respuestas acertadas en población mayor de 30 años. Por lo tanto, una mayor sensibilización de la sintomatología puede contribuir a detectar la enfermedad tempranamente, al igual que dirigir estrategias educativas a la población más joven presume un mayor impacto en el nivel de conocimiento sobre TB en la población.

Determinar qué conoce la población de la enfermedad es útil para orientar estrategias comunicativas y educativas relativas a la prevención, detección y control de la TB, tal como lo han realizado países como Brasil, Perú y Cuba, donde los hallazgos obtenidos ofrecieron un marco de referencia para las intervenciones ^8,9,17. Este tipo de aproximaciones permite desarrollar estrategias de comunicación ajustadas a las características socioculturales de los contextos locales ¹⁰.

Los datos obtenidos en este estudio son insumos para diseñar una investigación más amplia que permita direccionar la implementación de estrategias informativas y comunicativas basadas en los saberes de los habitantes de Cali, especialmente, los usuarios del transporte masivo. No obstante, la información recolectada contribuye a desarrollar procesos comunicativos más eficaces a través de apuestas como la estrategia COMBI (Comunicación para impactar en conducta). Se buscaría impactar aquellos saberes divergentes sobre los modos de transmisión, actitudes hacia las personas enfermas y prácticas de cuidado, con el fin de que éstos no sean motivo de rechazo, marginación y negación de la enfermedad por aquellos que la padecen8, así como determinantes de la baja consulta médica y poca atención a señales de alarma.

Si bien los hallazgos son relevantes, es importante resaltar que el estudio presenta limitaciones. La más importante es el pequeño tamaño muestral, ya que solo se tomaron datos por una única vez. Dicha circunstancia no permite que los datos sean representativos de todos los usuarios del sistema MIO. Otra limitación puede relacionarse con la forma de recolección, dado que algunos participantes pudieron responder apresuradamente por tratarse de un día laboral donde usualmente se dispone de tiempo restringido para transportarse.

Por último, debe enfatizarse que la investigación sobre conocimientos de una enfermedad no se agota en señalar brechas entre el conocimiento de la población y el conocimiento científico, sino que debe ir más allá para identificar por qué las personas tienen ciertas creencias y qué se puede hacer para cambiarlas o mejorarlas. Por lo anterior, el futuro desarrollo de estudios que permitan explorar a fondo creencias y saberes de la población alrededor de la TB a través de una aproximación cualitativa, pueden contribuir con la implementación de estrategias de ACMS que respondan a los determinantes sociales propios del contexto caleño, abordando los temas de estigma y discriminación desde las especificidades de la población y promoviendo acciones preventivas, donde escenarios como el transporte masivo juegan un papel importante para su ejecución y divulgación.