El Estrés Laboral Crónico (ELC) definido como “la reacción de un individuo ante exigencias y presiones laborales que no se ajustan a sus conocimientos y capacidades, poniendo a prueba su capacidad para afrontar la situación” es un problema entre los trabajadores de la salud por agudización de síntomas psicoemocionales que afectan la atención médica y satisfacción de los usuarios.

Identificar estrategias de diagnóstico del ELC, herramientas de intervención oportuna e integral en el personal médico, disminuir la exposición a factores estresantes y mitigar factores de riesgo.

Revisión de alcance llevada a cabo siguiendo una estrategia de búsqueda diseñada con cada base de datos consultada: Scielo, Pubmed, Medline (Ovid), Embase y LILACS. La calidad de los artículos seleccionados fue evaluada mediante la herramienta sugerida por el Instituto Joanna Briggs (JBI); se siguió la metodología propuesta por el JBI para esta.

Se encontró un total de 22,847 estudios, de los cuales 31 fueron seleccionados para la realización de la revisión donde se identificó que existe un uso indiferente de los términos burnout, ELC y agotamiento, desconociendo que son estadios diferentes de la misma enfermedad.

Existen escalas de medición validadas para el diagnóstico y medición del ELC en otras profesiones, pero no se evidenciaron estudios que describan herramientas para el diagnóstico de ELC específicamente en el personal médico, lo cual hace necesario pensar en la necesidad de enfocar futuras investigaciones en este tópico para tratar esta condición en una etapa temprana y evitar complicaciones.

El Estrés Laboral (ES) según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es “la reacción que puede tener el individuo ante exigencias y presiones laborales que no se ajustan a sus conocimientos y capacidades y que ponen a prueba su capacidad para afrontar la situación” 1, para Quiceno (2007) es un conjunto de reacciones emocionales, psicológicas, cognitivas y conductuales ante exigencias profesionales que sobrepasan los conocimientos y habilidades del trabajador para desempeñarse de forma óptima 2, para la Organización Internacional de Trabajo (OIT) es la respuesta física y emocional a un daño causado por un desequilibrio entre las exigencias percibidas y los recursos y capacidades de un individuo para hacer frente a estas exigencias 3. Por lo tanto, la exposición mantenida en el tiempo ante eventos estresores relacionados con el trabajo se define como: estrés laboral crónico (ELC), representando así un importante factor de riesgo psicosocial 2) .

La detección temprana, según la OMS, hace referencia a educación de las personas y el personal que las interviene en relación con los signos y síntomas tempranos de una enfermedad, procurando de esta forma buscar atención médica precoz en cuanto aparezcan. 4

En resumen, podemos hablar en cuanto a la detección temprana en ELC a la identificación de los factores de riesgo individuales, laborales, sociales del mismo modo que reconocer los síntomas y signos del estrés laboral en etapas iniciales, con el fin de prevenir complicaciones tales como cronicidad, Burnout entre otros.

Freudenberg (1974) describió el Síndrome de Burnout (SB) 5 conceptualizado como progresión del ELC, lo que lo convierte en una consecuencia de este último, sus dimensiones han sido bien descritas: agotamiento emocional, reducción de la realización personal y despersonalización. Por ello, ha sido reconocido como “fenómeno Ocupacional” en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y declarado factor de riesgo laboral por la OMS en 2000 dadas sus consecuencias en calidad de vida, salud mental e incluso como riesgo para la vida. 6,7)

El ELC es un predictor importante de patologías cardiovasculares, inmunitarias, gastrointestinales y mentales 7-10. Tanto la OMS como la OIT reconocen que la actividad propia e intrínseca de los trabajadores de la salud aumenta los riesgos psicosociales 10,11. Los resultados de investigaciones en Unidades de urgencia en USA y Canadá son alarmantes 11,12, encontrando una situación laboral en Médicos asistenciales preocupante: falta de contrato laboral, escasez de especialista y problemas con el pago de sus salarios que aumenta los riesgos de auto daño sobretodo en mujeres (4 veces mayor riesgo), en especialidades como Psiquiatría, Anestesiología, Rehabilitación y Salud Comunitaria. 13

La Pandemia 2020-2022 complicó la situación según encuesta de la OMS muy probablemente por el empeoramiento de las condiciones laborales 14, para solucionar el problema la OMS publicó una directiva: Guidelines on mental health at work 14,15, con el fin de prevenir afecciones de salud mental. En realidad, el impacto sobre la salud del personal médico es minimizado, no es detectado tempranamente lo que resulta en aumento del riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el diagnóstico tardío, retraso en el manejo y una influencia negativa en la salud del personal médico que lo padece, 16. Una revisión sistemática realizada por Dewa et al.17 encontró evidencia moderada de relación entre el burnout y los errores auto percibidos en la atención medica en médicos residentes. Un metaanálisis realizado por Salyers et al, 18 incluyó 210,996 proveedores médicos, concluye que, aunque el efecto es de pequeño a moderado, el agotamiento del personal médico mostró relaciones negativas con la calidad percibida (incluida la satisfacción del paciente), los indicadores de calidad y las percepciones de seguridad. La OMS en conjunto con la World Innovation Summit for Health (WISH), hacen un llamado para mantener la salud mental de los trabajadores de la salud como una estrategia esencial para obtener servicios de alta calidad y atención centrada en el paciente a poblaciones de todo el mundo 19. Low et al en una revisión sistemática (2019) refieren moderada asociación entre errores en la atención auto percibidos por residentes, hallazgos acogidos por la OMS. 20

La literatura revisada define prevalencia de ELC 16,20-23 en Latinoamérica, Appiani en Argentina evalúa herramientas diagnósticas e intervenciones y consecuencias, 22,24 en Colombia las normas pretenden prevenir, evitar y controlar el riesgo psicosocial. 25,26 Existen estudios de investigación que describen herramientas de diagnóstico y medición del estrés laboral en diferentes profesiones 27, pero el personal de salud, es una profesión que está en contacto continuo con situaciones de estrés propias a su actividad, a pesar de lo anterior, no se encontraron revisiones de la literatura que describan estrategias para detección temprana orientadas al personal de salud, ni protocolos socializados adaptados a las condiciones actuales en el personal de salud, con el consecuente efecto que puede producir sobre la Salud Pública. 14,28

Esta investigación pretende identificar los principales factores de riesgo y las estrategias de diagnóstico del ELC para sumar esfuerzos y disminuir la exposición a dichos factores estresantes, contribuyendo así a la Salud Pública.

Revisión de alcance realizada bajo la estrategia PRISMA con extensión a las revisiones de alcance (PRISMA ScR) propuesta por el grupo JBI. Con base en la pregunta de investigación, se construyó el algoritmo de búsqueda en los que se utilizó terminología tanto coloquial como descriptiva y estandarizada. Tanto los operadores booleanos (AND, OR y NOT); como la simbología “-”,?, ((-) AND), entre otros: (('diagnosis'/exp OR diagnosis OR 'early identification' OR (early AND ('identification'/exp OR identification))) AND ('job stress'/exp OR 'job stress' OR (('job'/exp OR job) AND ('stress'/exp OR stress))) OR 'burnout'/exp OR burnout) AND ('physician'/exp OR physician). La nomenclatura fue extraída mediante los sistemas DECS y MeSH.

La estrategia de búsqueda consistió en 1) Búsqueda inicial en la base de datos de PUBMED y Embase, 2) Búsqueda en motores de búsqueda referidos en el punto de fuentes de información, utilizando las palabras claves y los términos del índice identificadas en las 2 bases de datos utilizadas en PUBMED y EMBASE y 3) Revisión de fuentes de referencias adicionales como literatura gris (congresos, tesis de grado, entre otros), así como los sitios web de las diferentes organizaciones nacionales e internacionales: Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Internacional del Trabajo (OIT) y guías de manejo nacionales. Se buscaron publicaciones en inglés, portugués y español en trabajos y escritos que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1).

La evaluación fue realizada por tres de los autores (DMC, JAP, DPS) siguiendo los criterios de JBI. Los resultados se categorizaron por las variables de persona más relevantes: género, edad, especialidad, tiempo de experiencia, número de horas laboradas y morbilidad psicológica.

Se encontraron un total de 22,847 estudios publicados, 118 fueron descartados por estar duplicados y 20,695 la primera revisión, 1,961 artículos en la segunda revisión por resumen, quedando 71 artículos; en una tercera revisión por lectura del texto completo y aplicando la metodología de JBI para calificación de artículos se obtuvieron 31 estudios para la realización de la revisión de alcance. La Figura 1 resume los hallazgos de la búsqueda bibliográfica.

Los 31 artículos que cumplieron con los requisitos de la búsqueda estaban compuestos por 5 revisiones sistemáticas, 20 estudios observacionales transversales, 2 artículos de opinión, 2 analíticos y 2 estudios para validación de pruebas diagnósticas, publicados en revistas indexadas entre los años 2006 y 2022, con representación en diferentes países y de distintas especialidades médicas. La Tabla 2 registra los artículos analizados diferenciados por tipo de publicación y presenta adicionalmente el porcentaje obtenido en la evaluación recomendada por el Instituto Joanna Briggs (JBI) en cuanto a la evaluación de la calidad del artículo.

Esta revisión de alcance tuvo el objetivo de describir las estrategias y/o herramientas diagnósticas empleadas para la detección temprana y diagnóstico oportuno del estrés laboral crónico (ELC) en el personal médico. Al revisar y evaluar la literatura de las diferentes bases de datos y estudios de investigación, no hay información clara acerca de cuál es la mejor estrategia para hacer el diagnóstico de ELC, tampoco hay una definición precisa, ya que muchos de los estudios encontrados describen y utilizan de forma indiscriminada el término de burnout, ELC y agotamiento relacionándolos como sinónimos, cuando en realidad son espectros diferentes de la misma enfermedad. 29,36

Hay estudios donde se describen y abordan el diagnóstico y medición del estrés laboral desde múltiples enfoques: Enfoque personalizado en donde hay empleo de escalas de medición del estrés laboral para ocupaciones específicas, enfoque compuesto en donde se valoran y miden los factores estresantes a nivel laboral, los efectos psicológicos individuales y organizacionales y los factores mediadores o moderadores, finalmente el enfoque global o integrador, en donde participa un equipo multidisciplinario con metodologías complementarias en la valoración del estrés. 27,30,32 Al referirnos específicamente al personal de salud, diferentes herramientas diagnósticas son propuestas sin que ninguna de ellas aborde integralmente los conceptos, y en general están diseñadas para valorar las consecuencias o los síntomas del ELC; entre estas, el inventario de síntomas de Maslach (MBI) fue el más utilizado, el cual valora tres dimensiones del síndrome de burnout; otras estrategias diagnósticas se encuentran descritas en la Tabla 3 y fueron clasificadas por las que miden el síndrome de burnout (Copenhague Burnout Inventory, Professional Fulfillment Index Burnout Composite, SIBOQ, entre otras), estrés percibido (DASS 21, PSS, cuestionario COPE, SQA), ansiedad y depresión (Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos. DASS21, GAD-7) y las que valoran calidad de vida (EuroQol 5-dimensions, Cuestionario de Salud del Paciente 9, SF 12. Salud Física/Salud Mental). De estas solo una herramienta (Stress Questionnaire in Anaesthesiologists SQA) fue específica para diagnosticar el estrés y agotamiento en personal médico, incluyendo factores de estrés clínicos, organizacionales y de equipo; la principal limitación, es que su funcionalidad es exclusiva para anestesiólogos y no se han realizado estudios de validación de esta en otras especialidades. 35

La heterogeneidad de los instrumentos utilizados pone de presente la dificultad para usar definiciones unificadas. Al ser el estrés, una sensación subjetiva, es difícil medirlo; lo que hace que las herramientas diagnósticas están enfocadas en sus consecuencias y no en la entidad como tal.

Tampoco hay información clara de cuál es la mejor estrategia para hacer el diagnóstico de ELC, ni una definición precisa, ya que muchos de los estudios encontrados describen y utilizan de forma indiscriminada el término de burnout, ELC y agotamiento relacionándolos como sinónimos, cuando en realidad son espectros diferentes de la misma enfermedad. 45

Dada la perspectiva de Zgliczyńska 46) y West 41, el ELC es el resultado de la interacción de múltiples factores, requiere detectarse y ser manejado de forma oportuna y adecuada para evitar complicaciones y/o secuelas. Tal como lo describe la Figura 2 (construida por los autores), existen condiciones intrínsecas propias de la persona que favorecen la aparición del ELC: edad, género, personalidad, etc. Adicionalmente hay condiciones propias del ejercicio laboral: carga laboral, turnos, contacto con pacientes, clima laboral, etc. Estos factores pueden ser de riesgo y protectores, que facilitan o protegen respectivamente al personal que los presenta; cuando hay una pérdida del balance entre estos factores y condiciones aparece el estrés laboral.

Por lo indicado previamente y teniendo en cuenta el concepto de detección temprana, es necesario realizar de forma sistemática la identificación de factores de riesgo encontrados en la presente revisión y que son propios la práctica médica con el objetivo de dirigir hacia grupos específicos en riesgo el reconocimiento de síntomas y signos iniciales de estrés laboral.

Algunos estudios observacionales, como el caso del Prevalence and determinants of burnout syndrome among primary healthcare physicians in Qatar arrojan significancia estadística a factores de riesgo para desencadenar burnout, como dato cualitativo con categórico nominal de tipo dicotómico: el género femenino (p <0.001 con respecto al género masculino). 33

Cada individuo tiene diferentes estrategias de afrontamiento que ha adquirido a lo largo de su vida, pero en algunos casos, no son suficientes y requieren de herramientas adicionales tales como intervenciones institucionales, fortalecimiento de factores protectores, control de los factores de riesgo, optimización de las estrategias de afrontamiento y en algunos casos detección y tratamiento oportuno (evitar inercia clínica); cuando estas estrategias no son suficientes para el control del estrés laboral puede desencadenarse el ELC. Luego de presentarse, pueden ocurrir 2 situaciones: manejo y control oportuno con resolución de este o presencia de complicaciones como síndrome de burnout, enfermedades cardiovasculares, enfermedades gastrointestinales, enfermedades psiquiátricas, entre otras. En la Figura 3 proponemos un esquema que describe la historia natural del ELC y sus consecuencias.

De igual forma, el ELC presenta un curso natural que puede o no evolucionar a desenlaces adversos e incluye las condiciones previas a la exposición, la naturaleza e intensidad de los estresores y la respuesta individual a cada uno de ellos.

La exposición al estrés de origen laboral es una condición común a diferentes profesiones y ocupaciones, aspectos como: condiciones sociodemográficas, sexo femenino, edad, estado civil, estrategias de afrontamiento inadecuadas y baja tolerancia al estrés han sido reportados como factores de riesgo para el desarrollo del ELC en el personal médico. El desarrollo de la profesión implica la exposición a situaciones que de forma consistente han sido reportados como factores de riesgo, tales situaciones son: exceso de horas laboradas, realización de turnos nocturnos, ausencia de vacaciones, percepción de poco reconocimiento económico y/o social, tipo de contratación, sobrecarga administrativa y escasa experiencia laboral. 35

Por otra parte, es necesario resaltar que los conceptos de ELC y burnout han tenido cambios y han evolucionado a lo largo del tiempo; no obstante, las herramientas desarrolladas para su identificación no han tenido variaciones significativas en su estructura. En cuanto a los instrumentos empleados para la evaluación del síndrome de burnout, la mayoría de los autores y estudios de investigación utilizan el instrumento de Maslach (MBI) creado en 1982, el cual es considerado actualmente como el gold estándar para el diagnóstico; 42 sin embargo, esta escala no tiene un umbral establecido para definir el diagnóstico de burnout, por consiguiente, los estudios de investigación realizados hasta la fecha han tomado diferentes puntos de corte dentro de su metodología para hacer el diagnóstico, como consecuencia no existe una estadística precisa del síndrome de burnout; por otro lado, no hay descripción de instrumentos para el diagnóstico del ELC, solo un estudio sugirió la detección temprana del estrés a través de cambios fisiológicos del ritmo cardíaco, pero fue un estudio con pocos participantes y no es posible generalizar las conclusiones derivadas de este. 50 Algunos autores como Lapa 35 sugieren que hay especialidades médicas que tienen factores de riesgo específicos, que requieren ser tenidos en cuenta a la hora de diagnosticar y evaluar el burnout, por lo tanto, han creado instrumentos para el diagnóstico que son aplicables exclusivamente a las especialidades que tienen presentes en su actividad dichos factores de riesgo específicos, sin embargo, estos no han sido validados.

Otro estudio abre el debate acerca del impacto de las intervenciones para reducir y prevenir la aparición del burnout: es una revisión sistemática con metaanálisis (Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis), cuyos valores estadísticos se basaron con medidas de impacto, concluyó que el agotamiento alcanza una reducción del 10% (p <0.0001 e IC95%: 5-14). 36

Los resultados de esta revisión de alcance son relevantes porque retoman y enfatizan la importancia del ELC enfocándolo como una condición que de ser diagnosticada y tratada de forma temprana, podría evitar la aparición de sus complicaciones o secuelas; por lo anterior, y dado que hasta la fecha sigue utilizándose de forma equívoca como sinónimos la palabra burnout, ELC y agotamiento, es necesario en primer lugar definir y caracterizar dichos términos y posteriormente crear instrumentos o algoritmos que permitan el diagnóstico temprano del ELC con el fin de manejarlo de forma oportuna y disminuir su progresión hacia la aparición de sus complicaciones y/o secuelas.

Respecto a los factores protectores hay evidencia que actividades como socializar, hacer ejercicio físico, formar equipos de trabajo, mejorar el ambiente laboral y tener mayor experiencia en el cargo, contribuyen a disminuir el riesgo de aparición del ELC, por lo tanto, es menester el fortalecimiento de dichos factores como estrategia de un abordaje preventivo; 47,51 de lo anterior deriva el interrogante: ¿cuáles serían aquellas estrategias que permitan incorporar los factores protectores en el campo ocupacional?.

Como fortaleza, esta revisión es la primera en su tipo que pretende abarcar y profundizar en esta clase de conocimiento, encontrando que no existe hasta el momento una herramienta para el diagnóstico del ELC en el personal médico, abriendo la brecha para futuras investigaciones y acciones que puedan repercutir positivamente en el ejercicio de la medicina.

Esta revisión de alcance proporciona evidencia preliminar de que la exposición continuada al estrés laboral tiene relación con condiciones adversas en salud: síndrome de burnout y enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales y mentales entre otras. No existe consenso entre las definiciones de ELC, síndrome de burnout y agotamiento laboral; lo que conlleva a un uso indiferenciado de estos términos, sin tener en cuenta de que el burnout es una secuela o complicación del ELC y el agotamiento es uno de los síntomas de dicho síndrome. Esto ha desviado todos los esfuerzos de investigación a la caracterización, diagnóstico y manejo del burnout olvidando los demás espectros de esta enfermedad.

Adicionalmente, es importante señalar que es imperativo buscar estrategias guiadas al personal de salud en cuanto a identificación de factores de riesgo y síntomas - signos de estrés laboral de forma temprana, con el fin de impactar de forma individual y organizacional en sus consecuencias. Lo anterior se ve limitado por la ausencia de herramientas diagnósticas para ELC en personal médico, lo cual abre un campo de investigación en esta área.

El personal médico es una población vulnerable para sufrir consecuencias del ELC, con alta prevalencia de estas complicaciones (en especial síndrome de burnout); por lo tanto, es necesario encontrar herramientas diagnósticas que permitan identificar a los sujetos en riesgo o en etapas iniciales, con el fin de implementar un enfoque preventivo.