Desde el punto de vista neurológico, se enfoca como un síndrome motor, el cual se divide principalmente en 4 entidades: síndrome de motoneurona superior, síndrome de la unión neuromuscular, síndrome de motoneurona inferior y síndrome miopático ⁴.

Es debido a una lesión del tracto corticoespinal (inicio en los cuerpos neuronales a nivel cortical en el área 4 de Brodman en el lóbulo frontal, los axones descienden por la corona radiada, cápsula interna, pedúnculos cerebrales, región medial de la protuberancia, y en el bulbo raquídeo a nivel de las pirámides se decusan formando el tracto corticoespinal anterior y lateral, finalizando en la sinapsis con la segunda motoneurona a nivel del asta anterior de la medula espinal) y es por esto que se puede presentar secundario a lesiones a nivel cortical , sub-cortical, tallo cerebral o en médula espinal. Su característica clínica es la disminución de la fuerza, aumento del tono muscular o espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski presente, pero en la fase aguda de la parálisis puede ser flácida y tener ausencia o reflejos disminuidos^1,2.

Comprende los nervios craneales a excepción del I y II, desde las raíces nerviosas espinales (segunda motoneurona, ganglios espinales y autonómicos), clínicamente se caracteriza por disminución de la fuerza; cuando es generalizado es de predominio distal, acompañado de disminución del tono muscular, fasciculaciones, hipo o arreflexia, atrofia muscular temprana y ausencia del signo de Babinski ⁵. A su vez, según su distribución (Tabla 2) se le atribuye el nombre:

Tabla 2

	Distribución	Ejemplos
Mono neuropatía	Un solo nervio	Síndrome de túnel el carpo
		Mano caída (N. radial)
		Mano de predicador (mediano)
		Garra ulnar (N. ulnar)
		Mano en simio (N. mediano y N. ulnar)
Mononeuropatía múltiple	Varios nervios no consecutivos	Vasculitis
Polineuropatía	Múltiples nervios consecutivos	SGB
		PD
		CIDP
		AIDP
Neuronopatía sensitiva o ganglionopatía	Compromiso del cuerpo neuronal	Sensitivo
		paraneoplásico
Motoneurona	Compromiso del cuerpo neuronal motor localizado en las astas anteriores	Esclerosis lateral amiotrófica
		Polio

El síndrome miopático puede ser hereditario o adquirido, se presenta por entidades que afecten los canales, el metabolismo o la estructura del músculo esquelético. Clínicamente se caracterizan por presentar debilidad de predomino proximal, fatiga, reflejos mio-tendinosos conservados, no se encuentra signo de Babinski, ni alteración sensitiva. Se presenta de manera característica cifras muy elevadas de creatin-fosfokinasa (CPK) y aldolasa ^1,2,6,7; su estudio comprende un tema aparte a la revisión actual.

El síndrome de la unión neuromuscular se caracteriza por debilidad de predominio proximal y fluctuante debido a alteraciones en la liberación de acetilcolina (presináptica) o por alteraciones en el receptor en el receptor de acetilcolina (postsináptica), no hay alteraciones en la sensibilidad, los reflejos son normales y hay ausencia de signo de Babinski ^1,2,8,9.

Básicamente se divide en dos entidades principalmente (Tabla 3), la Miastenia gravis con una prevalencia de 150-250 casos / 1,000,000 de individuos, y el síndrome de Eaton Lambert más infrecuente con una prevalencia de 2 casos/1,000,000 de individuos ^1,2,8,9.

Tabla 3

	Miastenia gravis	Eaton Lambert
Patogenia	Post-sináptico: Autoinmune.	Pre-sináptico: Paraneoplásico.
	Anticuerpos-anti receptor y correceptores de acetil-colina	Anticuerpos- anti canales de calcio
Edad y sexo	Predominio en mujeres.	Predominio hombres.
	Cualquier edad, pero predomina:	Generalmente en mayores de 50 años.
	20-30 años: mujeres
	50-60 años: hombres
Reflejos miotendinosos	Normales	Hiporeflexia
Pupilas	Normales	Midriasis
Disautonomía	No	Si
Mejoría	El reposo / en la mañana	El ejercicio
Lo empeora	Actividad / en horas de la tarde	Reposo / en la mañana.

El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en enfermedades autoinmunes se basa en el efecto inmunomodulador al inhibir competitivamente la unión de los auto-anticuerpos al receptor de la fracción constante de anticuerpos en los monocitos (linfocitos T, linfocitos B y células dendríticas), esto conlleva a una retroalimentación negativa en la activación de estas células, disminuyendo las citoquinas proinflamatorias (ie: Interleuquina-1b), inducción de anergia y apoptosis en los linfocitos b, neutralización de los idiotipos autoinmunes e inhibición de la activación de la cascada del complemento ¹⁶.

Dosis: La dosis establecida es de 2gr por kg distribuido en 5 dosis ¹⁷.

Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas para su uso, pero si existen para su forma de presentación; se debe evitar las presentaciones glucosadas o hiperosmolares en pacientes con insuficiencia renal, diabetes o trasplantados, a su vez, evitar las preparaciones con alta concentración de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión ^17,18.

Efectos adversos: los pacientes pueden presentar hipotensión, disnea, hematuria, emesis, meningitis aséptica, o empeoramiento de la función renal ^17,18.

Este procedimiento consiste en la depuración extracorpórea del plasma (proteínas y moléculas de alto peso molecular como auto-anticuerpos o complejos inmunes), lo que disminuye la concentración circulante de los mismos, modulando la respuesta inmune, desaturando al sistema retículo endotelial para la degradación endógena de aquellas moléculas no filtradas; y la reposición del plasma filtrado con coloides (generalmente albumina) ¹⁹.

Contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, septicemia, no contar con acceso a vía central o vaso periférico de gran calibre, alergia conocida al plasma fresco o a coloides, alergia conocida a heparina ^10,19.

Efectos secundarios: mareo, cefalea, hipotensión, dolor torácico e hipocalcemia; sus efectos adversos son sangrado, infecciones en sitio de punción o asociada a catéter, trombosis yugular o venosa (de los vasos por donde se realice el procedimiento) ¹⁹.

Dosis: Se filtra 200-250 cc de plasma por kg de peso, lo que conlleva de 5-6 ciclos ^10,19.

El diagnóstico de miastenia gravis es clínico, pero también se cuenta con exámenes diagnósticos para apoyar el mismo (Tabla 5), en nuestro medio la prueba más utilizada es la prueba de hielo que consiste en colocar hielo sobre el párpado con ptosis se evalúa si hay apertura ocular, adicionalmente en Colombia también se cuenta con el test de estimulación repetitiva y el test de fibra única, así como la medición de auto-anticuerpos ^20,22.

Tabla 5

Distribución de la debilidad	Examen al pie de cama	S	E	Exámenes electrodiagnósticos	S	E	Inmunológico	S	E
Ocular	Prueba de hielo*	89%	>90 %	Test de fibra única (facial)	90%	97%	Anticuerpos anti-AChR	50%	95-100%
	Edrophonium**	60-95%	97%
Oro faríngeo/ generalizado	Ninguno	N/A	N/A	Test de estimulación nerviosa repetitiva ( miembro/craneal)	60%	90-95%	Anticuerpos anti-AChR	85%	95-100%
				Test de fibra única (miembro/facial)	99%	91%	Anticuerpos anti MUSK	40-50%	93-100%

* solo se realiza si hay presencia de ptosis.

Respecto a los anticuerpos se pueden medir si se sospecha la enfermedad, pero el diagnostico al momento de la crisis y la toma de decisiones son basados en el cuadro clínico, y hay que tener en cuenta que algunos pacientes son seronegativos ^8,15,22-24.

El tratamiento de la crisis miasténica, se basa en búsqueda del factor desencadénate, pero esto no debe retrasar el tratamiento, el seguimiento en unidad de cuidado intensivo ni la ventilación mecánica electiva si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria, acidosis respiratoria progresiva, mal manejo de secreciones y disfagia severa ^8,15,22-24.

Para el caso de pacientes con diagnóstico previo de MG y uso previo de inhibidores de la acetil colinesterasa (IAC), ante una parálisis de músculos bulbares con disfagia severa e incapacidad para manejo de secreciones, se deben suspender por su efecto colinérgico muscarínico (hipersecretor) evitando cuadros de empeoramiento de la disnea, broncoaspiración y neumonitis química. Para el caso de pacientes con diagnóstico de novo, se debe evitar su uso dado que una dosis no titulada puede producir bradicardia o fasciculaciones que empeoren el cuadro de debilidad muscular ^8,15,22-24.

El reinicio de los IAC se debe realizar cuando se documente presencia de reflejos de protección de via aérea (reflejo tusígeno), ausencia de tos con los alimentos y mejoría de la disfagia ^8,15,22-24.

En el manejo agudo de la crisis miastenica el tratamiento inmunomodulador es el gold estándar de manejo, por lo cual se debe iniciar plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IgIV).

El inicio de corticoesteroides a dosis alta con prednisolona a 1mg/kg/día (60-100 mg diarios) está indicado en los pacientes que no se haya podido extubar 15 días después de inicio de manejo inmunomodulador, o de manera conjunta con la misma, si bien el inicio del efecto terapéutico de los esteroides se da alrededor de 15 días después de su inicio, las dosis altas pueden empeorar la debilidad o desencadenar una crisis miasteniforme por lo cual no se deben iniciar antes de la inmunoglobulina o la plasmaferesis y se recomienda la titulación de la dosis alrededor de los 15 días posterior a su inicio ^8,15,22-24.

Posterior a la extubación y al reinicio de los IAC, se recomienda que ante la persistencia de debilidad que impida las actividades del a vida diaria o afecte la calidad de vida de los pacientes se inicie manejo inmunomodulador a largo plazo (Tabla 6) ^8,20,21,24.

Tabla 6

Medicamento	Dosis	Inicio del efecto	Efectos adversos
Corto plazo
Plasmaféresis/recambio plasmático	1-1.5x volumen plasmático por cada ciclo, 1 ciclo al día por 5 ciclos	Después del 2-3 ciclo.	Coagulopatía, trombocitopenia, trastorno hidroelectrolítico, arritmias cardiacas, hipotensión, complicaciones asociados a catéter central.
IgIV	400 mg/kg/día para pasar en 4-6 horas por 5 dosis.	5 días	Cefalea, fiebre, mialgias, meningitis aséptica, falla renal, eventos tromboembólicos.
Largo plazo
Piridostigmina	30-60 mg cada 3 a 6 horas	Inmediato	Sialorrea, fasciculaciones, bradicardia, trastornos gastrointestinales.
Prednisona	Dosis inicial 20 mg día y un incremento de 4 mg cada 3 días hasta lograr 60-80 mg dia	2-4 semanas.	Osteoporosis, aumento de peso, glaucoma, catarata, hipertensión, inmunocompromiso
Azatioprina	1-3 mg/kg/dia	3-9 meses	Leucopenia, hepatotoxicidad, alopecia, teratógeno.
Ciclosporina	2-3 mg/kg/dia	Varios meses	Falla renal, hipertensión arterial, interacciones medicamentosas.
Micofenolato mofetilo	1,000 mg dos veces al dia	6-12 meses	Anemia, leucopenia, disconfort gástrico, diarrea.
Rituximab	375 mg/m2 IV una vez a la semana	1-6 meses	Falla renal, infecciones, mucositis, Steven-Jhonson, diarrea.

Los objetivos del tratamiento son detener la progresión de la enfermedad y el control de la inflamación medular; y la primera línea de tratamiento es la Metil-prednisolona endovenosa 1 gramo al día por 3-5 días.

En caso de refractariedad a manejo con esteroides, la indicación es plasmaféresis 1-1.5 veces el volumen plasmático por ciclo, con un total de 5 ciclos ^12,25-27.

La ciclofosfamida (pulso endovenoso 800-1,200 mg/m²) ha demostrado tener beneficio en pacientes con una presentación agresiva de la enfermedad y que cursaran con enfermedad autoinmune como Lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjogren. ^12,25-27.