La anafilaxia es la presentación más grave de las reacciones alérgicas sistémicas agudas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad potencialmente letal iniciada por mecanismos inmunológicos específicos contra un estímulo definido, a dosis que normalmente serían toleradas por la mayoría de los individuos expuestos ¹. En su presentación clínica pueden verse afectados uno o más órganos, pero no siempre se encuentran los signos clásicamente descritos como el compromiso cutáneo, la hipotensión o el shock ². Los principales alergenos involucrados en episodios de anafilaxia son los medicamentos en las mujeres (31-62%), y los alimentos o veneno de himenópteros en los hombres (23-34%). Las causas idiopáticas son posibles hasta en el 22% de los casos ^1,3,4.

La incidencia global de reacciones anafilácticas se encuentra entre 50 a 110 episodios por cada 100,000 personas-año, con una prevalencia estimada de 0.3 a 5.1% ¹. La recurrencia es posible hasta en la mitad de los casos, por eso es muy importante identificar el alergeno asociado a la reacción ⁵. La mortalidad por anafilaxia se ubica entre 0.03 a 0.51 casos por millón de personas-año, siendo los alimentos y veneno de himenópteros los alergenos más comúnmente asociados con la mortalidad; estos últimos, responsables del 20% de las reacciones anafilácticas fatales ^2,3. En Colombia, aunque la epidemiología de la prevalencia e incidencia de las reacciones alérgicas en general es escasa, estudios han mostrado que las reacciones a medicamentos y a alimentos se encuentran entre las más comunes, 36 y 27% respectivamente ^6-9. En esta revisión se exponen brevemente conceptos claves de los mecanismos de la anafilaxia, su diagnóstico y manejo en la práctica clínica.

La célula clásicamente involucrada en la reacción anafiláctica es el mastocito; una célula inmune derivada del linaje mieloide presente en los tejidos, que sirven de entrada a antígenos del ambiente externo como la piel, el tracto respiratorio y el gastrointestinal. También hacen parte del tejido conectivo que rodea a vasos sanguíneos, músculo liso y mucosas, desempeñando funciones principalmente reguladoras en la homeostasis vascular ¹⁰. El mastocito se caracteriza por poseer en su interior gránulos que contienen sustancias como histamina, prostaglandina D, triptasa, bradiquinina, leucotrienos, heparina, factor activador de plaquetas y citoquinas, que se exponen en los tejidos cuando la célula se activa y se degranula, iniciando una reacción inmunológica que se desborda ^10,11.

En general, hay dos formas de activación del mastocito: inmunológica y no inmunológica. La más conocida es la activación inmunológica mediada principalmente por moléculas específicas de inmunoglobulina E (IgE) adheridas a la membrana celular. Estas sirven como receptores de alergenos e inician señales intracelulares que causan la degranulación del mastocito y son mayoritariamente observadas en reacciones anafilácticas provocadas por alimentos, medicamentos y picaduras de insectos. Otros tipos de activación menos frecuentes son las mediadas a través de moléculas de Inmunoglobulina G (IgG) y aquellas desencadenadas por la interacción entre células T con el complejo mayor de histocompatibilidad tipo I. La activación no inmunológica se da por interacción del alergeno con receptores Tipo Toll (Toll Like Receptors), anafilotoxinas, degranulación directa, estimulación del receptor KIT del mastocito o de receptores específicos para medicamentos y hormonas en la membrana celular ^1,10,12. Pese a la enorme importancia del mastocito en esta condición, los mecanismos de la anafilaxia no se limitan a una sola célula. Hay descritos al menos cuatro fenotipos con su respectivo endotipo, en los que la célula protagonista y los mediadores inflamatorios pueden variar.

En primera instancia está la anafilaxia por IgE y no IgE mediada descrita anteriormente, en la que el mastocito y el basófilo son las principales células y sus mediadores bioquímicos destacados son la histamina y la triptasa. Los efectos clínicos más llamativos de este fenotipo son: eritema, prurito, urticaria, disnea, vomito, nausea, diarrea y colapso cardiovascular ¹¹. El fenotipo de liberación de citoquinas es mediado por activación de células T, macrófagos y monocitos. Produce una importante descarga de citoquinas proinflamatorias como Interleuquina 6 (IL6) y Factor de Necrosis Tumoral (TNF). Sus principales efectos clínicos son: fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, hipotensión y desaturación ¹³. También existe un fenotipo mixto que resulta de la activación combinada de mastocitos, basófilos, linfocitos T y células de los sistemas fagocíticos, produciendo sinergia de los efectos clínicos mediados por cada biomarcador liberado. Por último, se ha descrito un mecanismo de activación de mastocitos y basófilos a través de anafilotoxinas producidas en la activación del complemento (C5a, C4a), las cuales potencian la degranulación de estas células con efectos en los sistemas cardiovascular y respiratorio, llevando a hipotensión y desaturación ^1,13,14.

El diagnóstico de la anafilaxia es eminentemente clínico. Sus síntomas están en relación con el efecto sistémico de los mediadores liberados durante la activación inmune. Por ejemplo, la histamina produce vasodilatación, edema, broncoconstricción, estridor, disnea, aumento de la secreción de moco, entre otros ¹¹. En el 2020 la Organización Mundial de la Alergia propuso dos criterios clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia, siendo necesaria la presencia de uno solo para su diagnóstico (Tabla 1) ¹.

Tabla 1

Criterio 1: Aparición aguda de síntomas (minutos a horas) consistentes en compromiso de piel, mucosas o ambas, ya sea con prurito, urticaria, eritema, entre otros y al menos uno de los siguientes hallazgos:	Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, hipoxemia
	Compromiso circulatorio: hipotensión o síntomas de disfunción orgánica. Síntomas gastrointestinales graves: dolor
	abdominal, vómito.
Criterio 2: Aparición aguda (minutos a pocas horas) de hipotensión, broncoespasmo o compromiso laríngeo como estridor, cambios de la voz, odinofagia, después de la exposición a un alérgeno conocido o altamente probable, incluso en ausencia de los típicos cambios en piel.

Pese a que las manifestaciones cutáneas son características de las reacciones anafilácticas en su mayoría, hasta el 20% de los casos pueden no presentarlas. Si existieran dudas del diagnóstico, se recomienda la determinación de triptasa sérica, una endoproteasa presente de forma exclusiva en los gránulos de mastocitos, la cual se eleva en anafilaxia y permite soportar el diagnóstico ^1,2.

Ante el diagnóstico de anafilaxia la primera línea de tratamiento es la adrenalina ¹. Sin embargo, regularmente se da prioridad a otro tipo de intervenciones como el uso de antihistamínicos o corticoides. En el estudio de Cardona y colaboradores (2017) se registró que en Colombia se aplicó adrenalina solo al 60% de los casos que cumplieron criterios de anafilaxia, mientras que los antihistamínicos y corticoides se administraron en más del 90% de los episodios, lo que refleja un grave problema en el tratamiento oportuno de esta condición ^15,16.

La adrenalina o epinefrina es una catecolamina agonista de receptores alfa y beta, cuyos efectos dependen de la dosis aplicada. A dosis baja predominan los efectos beta, mientras que las dosis altas favorecen los alfa ¹⁷. El alivio de síntomas que genera la adrenalina se da por efectos beta entre los cuales se citan: el crono e inotropismo positivos que mejoran el gasto cardíaco y aumentan la presión arterial, la relajación de musculo liso bronquial con la consecuente broncodilatación y el alivio de los síntomas respiratorios. También produce inhibición de la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos, a través de una mayor producción de AMPc, lo que limita los efectos desbordados de la respuesta inmunológica ^2,7. Por lo anterior, los estudios indican que, entre más pronto se aplique la primera dosis de adrenalina intramuscular, mejores desenlaces clínicos se obtendrán en el manejo del episodio ¹⁸. En la Figura 1 se expone un esquema basado en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Alergia que permite sintetizar el uso adecuado de la adrenalina en un episodio de anafilaxia ¹.

Figura 1

La vía intramuscular ha demostrado ser la que más rápido alcanza concentraciones terapéuticas en un tiempo aproximado de 8 minutos tras su aplicación. La mayoría de autoinyectores tienen una concentración de 300 mcg (0.3 ml), que fácil y rápidamente pueden ser aplicados en la región del musculo vasto externo en escenarios extrahospitalarios (18). También se han venido estudiando otras rutas de aplicación alternas como la vía sublingual o intranasal, pero hasta el momento la ruta de elección es la intramuscular.

La rapidez en la aplicación determina el éxito y disminuye la probabilidad de hacer refractariedad, evitando la necesidad de dosis repetidas del fármaco, la progresión de la inflamación o, la presentación tardía de un cuadro más grave en los casos de anafilaxia bifásica. Cuando persisten los síntomas, se recomienda repetir la dosis cada 5 a 15 minutos, pero nunca a una dosis superior de 0.5 ml por aplicación. Posteriormente, se pueden administrar otras medidas como antihistamínicos, corticoides, líquidos, entre otros ^1,17,18. Al superar el episodio, siempre se debe dirigir al paciente hacia la consulta de un médico experto en alergias (alergólogo) con el objetivo de identificar el alergeno, desensibilización si fuera necesario o establecer medidas preventivas como el uso de autoinyectores de adrenalina ¹.

Los efectos adversos graves de la adrenalina son raros y están relacionados con la sobredosis o la interacción con otros fármacos. pudiendo aparecer arritmias ventriculares, isquemia miocárdica, crisis hipertensiva o hemorragia intracraneal. Los efectos leves son más frecuentes pero transitorios, algunos de ellos como la ansiedad, mareos, cefalea o palpitaciones desaparecerán en el trascurso de la observación del paciente ^1,2.

La anafilaxia es una reacción alérgica grave que constituye una urgencia vital. Requiere rápida identificación y tratamiento con adrenalina intramuscular a dosis adecuadas. Otras intervenciones terapéuticas sintomáticas pueden usarse, pero no deben retrasar el uso de adrenalina. En el abordaje del paciente, siempre se debe tratar de identificar el alergeno y los factores asociados al episodio para hacer prevención de uno posterior. Al superar el episodio de anafilaxia, todos los pacientes deben ser valorados por un médico experto en alergias.