La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico redefinido en el 2021 por las diferentes sociedades de cardiología como la presencia de signos y/o síntomas de insuficiencia cardiaca causadas por una anomalía funcional o estructural del corazón, asociado a elevación de péptidos natriuréticos o evidencia objetiva de signos de congestión cardiogénica ¹. A lo largo del tiempo se han realizado numerosos estudios predominantemente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 35-40% o menos, consolidándose la denominada IC con FEVI reducida cuando la misma se encuentra en un 40% o menos, así mismo la IC con FEVI preservada ha variado en los diferentes estudios como el DELIVER ² y el EMPEROR-Preserved ³ con FEVI del 40% hasta el SOLOIST WHF ⁴ donde se toman solo paciente con FEVI sobre el 50%. Esto ha dado lugar a la denominada IC Borderline ⁵, IC con FEVI intermedia ⁶ y la ahora denominada IC con FEVI ligeramente reducida ¹ ,como se le ha conocido a la IC con FEVI entre 41% y 49% durante su proceso evolutivo ⁷.

Hoy se reconoce por las diferentes sociedades la como IC con FEVI ligeramente reducida, agrupando el subgrupo menos estudiado o al menos con hallazgos menos contundentes para manejo dentro del síndrome de insuficiencia cardiaca. Esta entidad cuenta con características tanto de la IC con FEVI reducida como de IC con FEVI conservada, por lo que se podría considerar la IC con FEVI ligeramente reducida el punto de confluencia dentro del síndrome de IC. La IC con FEVI ligeramente reducida junto con la IC con FEVI conserva consolidan un subgrupo del síndrome de IC donde la terapéutica se ha visto limitada ⁸, aspecto que viene cambiando en los últimos años ^9,10.

En este sentido, el objetivo de este texto va encaminado a identificar la realidad actual frente a esta entidad, retadora para el clínico por sus similitudes y diferencias con la IC con FEVI conservada y reducida, identificando el papel de las ayudas diagnósticas disponibles más allá del ecocardiograma para el diagnóstico y seguimiento y resaltando las recomendaciones actuales del tratamiento y su dirección futura con base en la evidencia actual.

Los dos principales tipos de disfunción ventricular que llevan a falla cardiaca son la disfunción sistólica, que lleva al daño de la función contráctil y la disfunción diastólica, que conlleva a una alteración en el llenado ventricular. A pesar de ser fenómenos separados, estos ocurren comúnmente de manera simultánea, aspecto que se ve ampliamente en la IC con FEVI Ligeramente reducida ^11,12.

El ventrículo en su función como bomba, genera presión, que conlleva a un desplazamiento en el volumen sanguíneo. Los tres principales determinantes del rendimiento del volumen sistólico son: la precarga, dependiente del retorno venoso y el volumen al final de diástole; la contractilidad miocárdica, definida como la fuerza generada derivada de la precarga y la post carga, definida como la impedancia (resistencia) durante la eyección ¹³.

La disfunción sistólica se refiere a un detrimento en la relación, tensión-longitud de las fibras y la contractilidad subsecuente, esto dando predominantemente IC con FEVI reducida ¹³.

La disminución de la compliance por la hipertrofia, la fibrosis y las enfermedades infiltrativas puede también entorpecer la función diastólica, esto lleva a la necesidad de una mayor presión requerida para generar el mismo volumen a eyectar a futuro, generando predominantemente la IC con FEVI preservada ¹⁴.

La adaptación neuro hormonal de la IC abarca el sistema nervioso autónomo, sistema renina angiotensina aldosterona y la hormona antidiurética como principales componentes de adaptación ¹⁵.

-Hay un estímulo simpático inicial que incrementa la frecuencia cardiaca y redistribuye el flujo sanguíneo.

Todas estas alteraciones neurohormonales generan: Un incremento en el estímulo simpático y bloqueo del parasimpático, un incremento en el eje renina angiotensina aldosterona y finalmente un incremento en los niveles de hormona antidiurética ^16).

El estímulo simpático: incrementa el gasto cardiaco con base a la frecuencia cardiaca y a la fracción de eyección, lo cual genera un incremento en los niveles de calcio que finalmente inducirá la sobrecarga y la mionecrosis ^17,18.

El eje Renina-Angiotensina-Aldosterona incrementa la reabsorción de sodio y agua, adicionalmente incrementa la presión arterial con una acción similar a la de la norepinefrina, estimula los receptores mineralocorticoides cardiacos que promueven la hipertrofia y la fibrosis cardiaca ^16,19,20.

Tradicionalmente la modulación de las medicaciones que repercuten alteraciones neurohormonales compensatorias de la falla cardiaca han sido las propuestas estándar del tratamiento de este síndrome, de aquí su importancia pues como ya se mencionó la IC con FEVI ligeramente reducida es una mezcla fisiopatológica de todo el síndrome de IC.

En el grupo de los pacientes con IC con FEVI ligeramente reducida se podrían catalogar tres grandes subgrupos, el paciente que ha tenido FEVI reducida y ésta ha mejorado con terapia médica, paciente con FEVI conservada que se ha deteriorado o el paciente a quien se le hace el diagnóstico de IC de novo. Subgrupos en los que se ha evidenciado que los que vienen de una FEVI con deterioro progresivo tiene mayor componente diastólico que aquellos que vienen de una FEVI reducida en proceso de recuperación bajo terapia farmacológica. Se destaca que alrededor del 90% de los pacientes con FEVI Ligeramente reducida fueron previamente pacientes con FEVI recuperada o FEVI preservada que se deterioró, en tan solo el 10% de los pacientes el diagnóstico de IC se hace de novo¹⁰ (Figura 1).

Figura 1

Con base en el estudio SwedeHF ²¹, un estudio observacional multicéntrico basado en el registro nacional sueco de insuficiencia cardiaca, se caracterizaron los pacientes y los fármacos que utilizaban, se evidenció que, de 42,061 pacientes, el 21% de estos presentaron insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida, en este grupo de pacientes la asociación con la enfermedad coronaria fue similar a la de la IC con FEVI reducida. Por su parte la estenosis aórtica se asoció tanto con los grupos de FEVI reducida y FEVI >40%. Para las demás características poblacionales como obesidad, presión arterial media, diabetes, anemia, género, uso del alcohol, nivel escolar y hasta estado civil se ubicó en un punto intermedio entre la FEVI reducida y la FEVI preservada.

Las comorbilidades más estrechamente asociadas con IC con FEVI ligeramente reducida han sido: hipertensión (51%), dislipidemias (35%), diabetes (26%), enfermedad coronaria (25%), apnea obstructiva del sueño (21%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (9%) ¹⁰.

En la Tabla 1 y Figura 2 se enumeran los criterios y algoritmos de diagnóstico en IC, resaltamos la importancia de este como síndrome y agregamos el contexto de FEVI Reducida y conservada pues como se comentó en el 90% de los casos son el punto de partida para la FEVI ligeramente reducida. En la Tabla 2 se complementan los criterios diagnósticos de la IC con las diferentes ayudas diagnósticas.

Tabla 1

Tipo de IC	IC FEVI r	IC FEVI lr	IC FEVI c
Criterio 1	Síntomas con o sin signos	Síntomas con o sin signos	Síntomas con o sin signos
Criterio 2	FEVI menor o igual al 40%	FEVI 41-49%	FEVI mayor al 50%
Criterio 3	-	-	Anomalías cardiacas estructurales o funcionales compatibles, incluidas concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos.

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Figura 2

Tabla 2

Parámetros	Umbrales
Índice de masa del ventrículo izquierdo: grosor relativo de la pared de ventrículo izquierdo	>95 g/m2 en mujeres y >115 g/m2 en varones: >0.42
Índice de volumen auricular izquierdo	>34 ml/m2 en ritmo sinusal
Velocidad temprana de llenado transmitral/Velocidad temprana de relajación tisular l	>9
NT-proBNP	>125 pg/ml en ritmo sinusal o >365 pg/ml en fibrilación auricular
BNP	>35 pg/ml en ritmo sinusal o >105 pg/ml en fibrilación auricular
Presión arterial pulmonar	>35 mmHg

NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral, BNP: péptido natriurético

En caso de NT- proBNP y BNP no disponibles o negativos pero con sospecha clínica persistentemente alta se recomienda solicitar el ecocardiograma.

La resonancia magnética cardiaca (RMC) ha permitido traer una valoración adicional que es integral por permitir caracterizar morfología, función, perfusión, viabilidad, características de tejido y flujo sanguíneo; gracias a todo esto nos permite dar un abordaje a profundidad de las diferentes cardiopatías desde el punto de vista tanto isquémico como no isquémico ²². Partiendo de esto, la resonancia magnética cardíaca nos permite valorar los cuatro ejes propuestos como blancos potenciales de la terapéutica en pacientes con FEVI >40%: miocito, intersticio, microvasculatura, alteraciones metabólicas ²².

Así la RMC se consolida como el estándar de oro, para valorar el funcionamiento miocárdico global y regional. En cuanto al intersticio nos permite valorar el remodelamiento cardíaco a partir de la expansión del intersticio ²³, según el caso como lo puede ser la amiloidosis dando una correlación directa con morbilidad y mortalidad. La RMC permite también valorar remodelamiento reverso en caso de terapéuticas efectivas ²⁴ y a futuro se espera que las características de fibrosis miocárdicas ayuden a realizar la elección del antifibrótico según corresponda al caso ²⁵.

La enfermedad coronaria microvascular tiene una amplia asociación con la severidad de la IC y la disfunción endotelial, esta noxa genera un efecto crónico y repetitivo sobre la progresión de la enfermedad, todo esto bajo la disminución en la disponibilidad de óxido nítrico por altas tasas de radicales libres. La RMC se ha consolidado como una alternativa a la tomografía por emisión de positrones para valorar perfusión miocárdica ²³.

La resonancia puede valorar el componente metabólico cardiaco a partir de la espectroscopia por resonancia, el ATP y la Fosfocreatina están disminuidas en la IC, aspectos que se pueden cuantificar con RMC, el sodio 23 puede ayudar a valorar los niveles de sodio alterados predominantemente en condiciones isquémicas ²³. Pistas que nos dan razón de la utilidad presente y futura del enfoque de la IC como síndrome.

En la era de la medicina de precisión todo esto aporta no solo al contexto del entendimiento de la patología, aporta de manera importante a su historia natural y las terapéuticas dirigidas a la etiología causal ⁸.

La terapia farmacológica puede alterar a corto o largo plazo estos fenómenos, por ejemplo la terapia con dobutamina estimula los receptores beta adrenérgicos, lo que aumenta la contractilidad, y por otro lado el uso de betabloqueadores atenúan el cambio en la presión y volumen, de este proceso derivan otros fenómenos fisiopatológicos, como lo son el aumento de la actividad simpática, la retención de sal y agua, fenómenos que tratan de compensar y restaurar el volumen eyectado ¹⁴, los inhibidores de la neprilisina han demostrado importantes fenómenos antifibróticos y remodelado reverso como parte de este proceso ²⁵.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida es una entidad que se encuentra tanto con características de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida como preservada, los métodos diagnósticos se encuentran disponibles y cada vez podemos caracterizar con mayor profundidad la patología de nuestro paciente, sin embargo al día de hoy el mayor reto en el paciente con FEVI >40% radica en la terapéutica adecuada, los iSGLT2 cada día se posicionan más como un fármaco de primera en el síndrome de insuficiencia cardiaca.