La Insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad altamente prevalente en la actualidad. Para Latinoamérica se ha establecido una incidencia de 199/100,000 personas-año, tasas de rehospitalización alrededor del 30% y una mortalidad anual del 24.5% ¹.

En Colombia la prevalencia de Insuficiencia cardíaca estimada es del 2.3%, sin embargo, recientemente se publicó el Registro Colombiano de Falla Cardíaca (RECOLFACA), estudio que tuvo como objetivo establecer las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con Insuficiencia cardíaca en nuestra población. En este, se incluyeron 2,528 pacientes con IC, siendo la etiología isquémica la más prevalente (43.9%), seguida de la hipertensiva (31.8%), valvular (13.1%), idiopática (8.9%), chagásica (3.5%) y el porcentaje restante por otras causas ².

Con respecto a las comorbilidades frecuentes que impactan en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca, se debe destacar que en el RECOLFACA se estableció la prevalencia de algunas de ellos, siendo la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) la más alta (24.6%), seguida de la fibrilación auricular (FA) (22.3%) y la enfermedad renal crónica (ERC) (17.3%) ². Lastimosamente, para la deficiencia de hierro en Insuficiencia cardíaca, no hay datos epidemiológicos para nuestra población, pese a esto, en diferentes estudios en países occidentales, de oriente medio y asiáticos, se ha establecido una incidencia del 27 al 43% ^3,4.

Actualmente se recomienda como terapia estándar en el manejo de la insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección reducida (FEVI <40%) o mejorada con los 4 pilares denominados “Los cuatro Fantásticos”, los cuales son ⁵:

-Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2)

No obstante, más allá de los actuales pilares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aparecen consideraciones especiales en comorbilidades propias de cada paciente como lo son: la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la deficiencia de hierro y la fibrilación auricular. Con estas patologías aparecen puntos claves orientados a la terapéutica que revisaremos a continuación.

La diabetes es una enfermedad muy prevalente en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los pacientes con IC con fracción de eyección reducida sin antecedentes de diabetes mellitus, tienen aproximadamente una probabilidad de 1:5 de poseer DM como estado comórbido (aún no diagnosticada) y una probabilidad de 1:3 de tener prediabetes. Un subanálisis del PARADIGM-HF encontró que una vez realizado el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se encontró diabetes mellitus de novo o que se desarrolló en el seguimiento a dos años en el 74% de la población ⁶.

Además, la diabetes es un marcador de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, y al encontrase como estado comórbido aumenta el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular incluso en aquellos con valores de HbA1c del 6% (rangos de prediabetes) lo cual abre conlleva en el futuro a brindar un manejo farmacológico más temprano ⁷.

La descompensación de la insuficiencia cardiaca es la hospitalización más frecuente en los paciente diabéticos ⁸ y aumenta casi 15 veces el riesgo de mortalidad con respecto a los pacientes diabéticos sin insuficiencia ⁹, demostrando que definitivamente son dos patologías que no pueden separarse y teniendo en cuenta que comparten mecanismos fisiopatológicos, su adecuada terapéutica impacta directamente en ambas patologías demostrando una relación bidireccional ¹⁰.

Actualmente hay dos familias de medicamentos que se destacan para su uso en la población diabética con insuficiencia cardiaca:

- Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) que redujeron los eventos cardiovasculares mayores (MACE) en un 12% (HR 0.88), mortalidad por todas las causas en un 12% y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca en un 9% ¹¹

- Los iSGLT-2 en los cuales se observó una reducción general del 31% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca preexistente, esto sin tomar en cuenta sus efectos hipoglucemiantes ⁹. Teniendo un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 21 en el estudio Dapa HF ¹² siendo igual de eficaz a la terapia con Sacubitril Valsartán registrada en el estudio Paradise ¹³.

Además, el EMPEROR Preserved mostró que por primera vez hay un resultado positivo con una reducción del 21% en el desenlace cardiovascular y 27% de hospitalización con Empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada siendo los resultados satisfactorios desde el inicio temprano a partir del día 18 ¹⁷, convirtiéndose en los únicos medicamentos en los que se ha demostrado utilidad en esta población.

Es de destacar que en la terapia con iSGLT2 se ha demostrado un impacto positivo con el inicio del fármaco luego de una descompensación desde el ámbito intrahospitalario o pocos días después del alta ¹⁴. lo que permite iniciarla de manera temprana y favorece su adherencia por los pacientes.

Se ha planteado una sinergia farmacológica en pacientes diabéticos de SGLT-2 y GLP-1, en estudios de prevención primaria con pacientes que todavía no tenían insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiovascular. El uso de iSGLT2 se asoció con un 18% de reducción en la probabilidad de eventos MACE, así mismo redujo la probabilidad de insuficiencia cardiaca aguda en el 51% ^15,16.

Concluimos que iSGLT-2 disminuyen el desenlace compuesto de hospitalización por Insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en un 23%. Disminuyen independientemente la hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 32%, los desenlaces MACE en un 11%, la muerte cardiovascular en un 14%, el riesgo de infarto agudo del miocardio en un 11%. Asimismo, en el grupo de pacientes con alto riesgo cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 disminuyen la muerte por todas las causas en un 12%, todos estos resultados con significancia estadística según el metaanálisis realizado por Staplin et al. ¹⁰, en donde la evidencia ubicó este grupo de fármacos como un medicamento “fantástico” y más en el paciente diabético tipo 2.

Dada la posición esencial del riñón en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, la terapia médica también afecta a los índices de la función renal. En el trabajo publicado por Mullens et al. ¹⁸, donde se realizó un estudio de los medicamentos recomendados con sus implicaciones y limitaciones en la enfermedad renal. En este se puede observar que aquellos pacientes con TFG >30 ml/min/m² se puede prescribir la terapia cuádruple sin alteración; sin embargo, por debajo de 30 ml/min/m² se deben realizar ciertas anotaciones según el grupo farmacológico:

Betabloqueadores: Se pueden utilizar durante todo el espectro de la insuficiencia cardiaca y Enfermedad renal sin importar la tasa de filtración glomerular incluyendo en diálisis

Es de destacar, que se debe de dejar de usar el término de nefrotóxicos, ya que los medicamentos usados en insuficiencia cardíaca no han demostrado generar un compromiso directo sobre el riñón ¹⁹.

Si bien los medicamentos como los SGLT2 y los bloqueadores del eje renina angiotensina (iECA, ARA2) reducen temporalmente la función renal por sus mecanismos de acción, con la caída abrupta de filtración glomerular por vasodilatación. Con el tiempo se ha observado que retrasa el deterioro renal, llevando la función renal a un periodo de meseta que a largo plazo trae mayores beneficios ¹⁸.

El estudio de Mullens et al. ¹⁸, se recomienda para guiar la terapia de manera escalonada según la tasa de filtración glomerular (TFG):

TFG >60 ml/min/m²: terapia cuádruple

Se debe resaltar que al iniciar estos medicamentos, se puede tolerar un aumento del 50% de la creatinina basal al realizar la titulación de la medicación (usualmente se espera una caída del 30% con la terapia presentando estos pacientes mejoría en supervivencia). Así como los niveles séricos de potasio (K) pueden llegar a valores de 5.5 mEq/dL sin requerir la suspensión de algún medicamento ¹⁸. Los betabloqueadores pueden titularse hasta dosis máxima si FC es mayor a 60 latidos por minuto y no hay hipotensión.

La deficiencia de hierro es una patología frecuente que se encuentra hasta en el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable, además se ha descrito hasta en un 57% de los pacientes con anemia concomitante ²⁰. Por esto, siempre se debe considerar como estado comórbido en pacientes con insuficiencia cardíaca, en donde se recomienda su tamizaje semestral ya que impacta en la supervivencia, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en forma independiente de la anemia ²¹.

La relación estrecha de la deficiencia de hierro con la Insuficiencia cardíaca se debe a múltiples factores como el proceso inflamatorio crónico inducido por el factor de necrosis tumoral-α, la interleucina-6 y varias otras citocinas proinflamatorias las cuales están inversamente relacionados con el nivel de hemoglobina; la disminución del flujo renal generado por el sistema renina-angiotensina y por la misma insuficiencia cardíaca; así como la disminución en la absorción por la anorexia, malabsorción, el sangrado y la hemodilución por la retención de fluidos ²².

La suplencia con hierro carboximaltosa (solo en esta presentación y por administración endovenosa) genera una reducción de la muerte y hospitalización cardiovascular en un 56%, muerte cardiovascular y/o empeoramiento de insuficiencia cardíaca 61%, y hospitalizaciones del 72% ²¹.

Asimismo, en aquellos pacientes agudamente descompensados, hospitalizados que no cuentan con un soporte vasopresor e inotrópico, el estudio de Ponikowskiet et al. ²³, demostró que esta intervención también es efectiva. Incluso en pacientes con la fracción de eyección preservada ya que mejora en la capacidad funcional, la saturación de transferrina, la ferritina y función ventricular izquierda y derecha ²⁴.

Las Guías AHA 2022 recomiendan ²⁵ que en todos los pacientes con ferritina <100 y ferritina 100-299 con saturación de Transferrina <20% se debe indicar la suplencia con hierro carboximetilcelulosa (recomendación 2a) incluso en ausencia de anemia ya que se demostró el beneficio en los pacientes hasta con Hb de 15 mg/dl. La suplencia con eritropoyetina u otros agentes estimulantes no poseen evidencia en el beneficio para el paciente ²⁵.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que se presenta en la insuficiencia cardiaca ^26,27, con una prevalencia descrita del 25%; juntas aumentan el riesgo cardiovascular, hospitalizaciones por exacerbación y morbilidad por todas las causas ²⁸. Entre los mecanismos que explican por qué la insuficiencia cardiaca puede generar fibrilación auricular se encuentra la elevación crónica de la presión auricular izquierda que promueve la distensión de esta, llevando a cicatrización, fibrosis y remodelación estructural, que finalmente implica a alteraciones en la conducción miocárdica.

Adicionalmente la fibrilación auricular reduce el gasto cardiaco por la pérdida de la contracción auricular, la frecuencia ventricular rápida y el llenado ventricular irregular ²⁹, generando una miocardiopatía inducida por taquicardia.

Por otra parte, los cambios neuro-hormonales y estructurales generados en la insuficiencia cardiaca son pro arrítmicos, favoreciendo la aparición y la persistencia de la fibrilación auricular, lo que a su vez puede generar descompensación de la Insuficiencia cardíaca, perpetuando ambas patologías ³⁰.

La inflamación sistémica y el estrés oxidativo son desencadenantes para desarrollar fibrilación auricular ³¹. La hipertensión arterial, diabetes, obesidad y enfermedad coronaria, donde el estado inflamatorio persistente pueden perpetuar el estado pro-arrítmico ³², por lo que el control del estado inflamatorio se ha convertido en un objetivo terapéutico para la prevención en la fibrilación auricular.

En el ensayo STOP AF ³³, donde se estudió el uso de la terapia con estatinas para la prevención de la fibrilación auricular (FA), se describió una reducción significativa de varios marcadores inflamatorios, entre ellos la proteína C reactiva, la interleucina 6, pero no se evidenciaron cambios en el factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 1. En ensayos clínicos aleatorizados publicados no se ha logrado confirmar un efecto beneficioso de las estatinas sobre la FA ³⁴.

La mayoría de los estudios se han centrado en la aparición de FA en el contexto de la insuficiencia cardiaca con la fracción de eyección reducida, sin embargo ahora se reconoce que la insuficiencia cardiaca con la fracción de eyección conservada, representa al menos la mitad de la insuficiencia cardiaca clínica. Se describe que la FA es más frecuente en aquellos pacientes con la fracción de eyección más alta ³⁵.

En cuanto a la anticoagulación, se ha encontrado que la asociación de ambas patologías aumentan significativamente el riesgo de contraer la enfermedad tromboembólica, por lo que las guías recomiendan el uso de la anticoagulación oral ³⁶ incluso en aquellos pacientes con CHADS2-VASC bajo: 1 punto en hombres y 2 puntos en mujeres (recomendación IIA) sin importar la fracción de eyección, dada la alta prevalencia del evento 3.9% de casos anuales en pacientes con la fracción preservada y 2.7 anual en insuficiencia cardiaca reducida siendo la edad >65 años y el NT-proBNP >341 los principales predictores de un mal pronóstico ^37,38

En el control cronotrópico, los betabloqueadores continúan siendo la piedra angular del manejo en los pacientes con insuficiencia cardiaca sin fibrilación auricular ²⁵, mejorando la supervivencia y reduciendo las tasas de hospitalización, trasladándose su uso en pacientes con FA sobreagregada, aunque no se cuente con una suficiente evidencia (recomendación IIA), incluso considerado el uso de Digoxina en caso de que la respuesta ventricular persista elevada (recomendación IIa)

La terapia de control de ritmo es una estrategia que viene tomando nuevamente fuerza en la actualidad. Su uso no es debatido en caso de inestabilidad hemodinámica (recomendación I) sin embargo, en ausencia de éste se aconseja individualizar el manejo en cada paciente. Los factores más importante a tener en cuenta para considerar el control del ritmo como meta: la presencia de síntomas a pesar de un manejo médico óptimo, pacientes jóvenes sin comorbilidades preexistente, diagnóstico reciente y cardiomiopatía inducida por arritmias. Adicionalmente la presencia de insuficiencia cardíaca es uno de los determinantes a la hora de seleccionar el fármaco para terapia de control de ritmo en el paciente con fibrilación auricular ^39-41.

El uso de terapias no farmacológicas para el control del ritmo cardíaco en pacientes con una insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular cada vez es más estudiado, obteniendo resultados positivos como en los encontrados por Nassir et al. ⁴², donde encontraron una mayor supervivencia en aquellos pacientes llevados a ablación (hazard ratio: 0.62) y menor tasa de hospitalización en aquellos con terapia médica. Estudios corroborados por ARC-HF ⁴³ y CAMTAF ⁴⁴ que demuestran una mejoría en la calidad de vida y el estado funcional

Por otro lado, en el estudio AATAC ⁴⁵, se comparó la ablación contra el uso de amiodarona, y se evidenció que en todos aquellos pacientes con una insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y la fibrilación auricular tratados con ablación hubo mejoría de la calidad de vida, disminución en la hospitalización y además mejoró la supervivencia por todas las causas. El CASTLE-AF ⁴² informó la disminución de la muerte, con una mejoría sostenida en la FEVI; los riesgo asociados a la ablación son el accidente cerebrovascular (0.5-1%) y el taponamiento (hasta un 2%) ⁴¹.

En todo paciente con insuficiencia cardiaca se debe garantizar un manejo óptimo, buscando el uso de “los 4 fantásticos”. Adicionalmente a la instauración de esta terapéutica se debe propender por tratar las comorbilidades del paciente o al menos disminuir su progresión, como se describió. El manejo oportuno de la diabetes mellitus tipo 2 es fundamental para controlar la progresión de esta enfermedad, así mismo sucede con la enfermedad renal crónica. Por otro lado, las terapéuticas adicionales como el uso de hierro carboximaltosa en el paciente y el adecuado abordaje terapéutico de la fibrilación auricular son determinantes para disminuir los desenlaces adversos y mejorar la calidad de vida.