La viruela del simio o viruela del mono es una zoonosis de etiología viral causada por el virus de la viruela del simio o Monkeypox virus (MPXV) por su nombre en inglés. MPXV es un virus de ácido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena de la familia Poxviridae¹, a la cual pertenecen entre otros virus, virus Variola agente etiológico de la viruela, enfermedad proclamada erradicada desde 1980 por la Organización Mundial De La Salud ^2,3. La viruela del simio es una enfermedad endémica en los países africanos de la cuenca del Congo y África Occidental donde se notifican la mayoría de los casos ^4-7.

El virus fue aislado por primera vez en 1958 de un grupo de monos enfermos ⁸ y hasta antes de 1970, solo se reconocía en huéspedes no humanos: primates, ardillas y roedores ^9-11. Entre 1970 y 1986, se notificaron los primeros casos de viruela del simio, en humanos, en países de África Occidental, la mayoría de transmisión primaria por contacto con animales infectados de áreas de selva tropical ¹². Fuera de esta zona, los primeros casos de viruela del simio se informaron en el 2003 en EE. UU en pacientes que habían desarrollado fiebre, exantema, síntomas respiratorios y linfadenopatía luego de la exposición a perritos de las praderas (un roedor de la especie Cynomys) infectados con MPXV ¹³. Desde entonces, la enfermedad ha sumado casos en la zona de endemicidad con casos esporádicos e importados a otras regiones del mundo en los que destacan: Estados Unidos de América, Reino Unido, Israel y Singapur.

En mayo de 2022 la OMS alertó sobre el aumento del número de casos de viruela del simio en zonas no endémicas, encendiendo las alarmas internacionales ante una posible propagación de la enfermedad ^14,15. El aumento de la propagación de este virus permitió que la OMS en principio la considera una amenaza sanitaria en evolución con riesgo general moderado a nivel mundial ¹⁶. Y posteriormente una emergencia de salud pública de importancia internacional haciendo la salvedad que el riesgo de viruela del mono es moderado a nivel mundial y en todas las regiones,excepto en la región europea, donde el riesgo se evalúa como alto¹⁷.

Revisiones sistemáticas anteriores, han evaluado la literatura hasta 2021 describiendo las características epidemiológicas y clínicas, diagnóstico y prevención de los brotes esporádicos de la enfermedad ^18-23. En vista del reciente aumento de informes otros lugares no endémicos, iniciamos una nueva revisión de la literatura centrada en los cambios en la evolución de la epidemiología de la viruela del simio humano desde los primeros casos en la década de 1970 hasta la actualidad.

Se hizo una revisión de artículos en español e inglés, usando términos como: Viruela del simio, viruela del mono y Monkeypox. Usando motores de búsqueda como PubMed, Medline y ScienceDirect y se complementó con páginas web de instituciones reconocidas debido a que fue necesario hacer un seguimiento a los nuevos casos que se registran a nivel mundial y que no se alcanzan a publicar por la rapidez de aparición y el corto periodo de tiempo.

Desde los primeros casos reportados en el África Occidental ¹², la viruela del simio ha experimentado un aumento de la incidencia, convirtiendo la enfermedad endémica en esta zona de mundo ^24-26. En los últimos años se han presentado brotes aislados en otras partes como: Estados Unidos, Reino Unido, Singapur e Israel en su mayoría relacionado con el origen africano de la enfermedad ^27,28. A mediados de mayo del 2022, la OMS emitió una alerta internacional relacionada con el aumento de número de casos de viruela del simio en países no endémicos. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos también alertó sobre el aumento de número de casos en este país ^14,15,29. En el boletín epidemiológico de la OMS publicado el 25 de julio de 2022 se reportaron 16,016 casos confirmados por laboratorio y cinco muertes en 75 países de las seis regiones de la OMS ¹⁵. Según este mismo informe el número de casos nuevos notificados semanalmente a nivel mundial ha aumentado un 48 % en la semana epidemiológica 29 (del 18 al 24 de julio) (n= 4,045 casos) en comparación con la semana 28 (del 11 al 17 de julio) (n= 2,740 casos). La mayoría de los casos notificados en las últimas cuatro semanas fueron notificados por la Región de Europa (72 %) y la Región de las Américas (26 %) ^14,15). En la Tabla 1 observamos los países y el número de casos notificados por regiones del mundo ¹⁵.

Tabla 1

Región del mundo OMS	País afectado	Número de casos
Región africana	Benín	3
	Camerún	7
	República Centroafricana	3
	Congo	2
	República Democrática del Congo	163
	Ghana	19
	Nigeria	101
	Sudáfrica	3
Región de las Américas.	Argentina	18
	Bahamas	1
	Barbados	1
	Brasil	592
	Canadá	615
	Chile	20
	Colombia	10
	Costa Rica	1
	República Dominicana	3
	Ecuador	2
	Jamaica	1
	Martinica	1
	México	52
	Panamá	1
	Perú	126
	Puerto Rico	11
	Estados Unidos	2,316
	Venezuela	1
Región del Mediterráneo Oriental.	Líbano	4
	Marruecos	1
	Qatar	1
	Arabia Saudita	2
	Emiratos Árabes Unidos	13
Región de Europa	Austria	91
	Bélgica	312
	Bosnia y Herzegovina	1
	Bulgaria	3
	Croacia	8
	Czechia	14
	Dinamarca	51
	Estonia	4
	Finlandia	13
	Francia	1,453
	Georgia	1
	Alemania	2,268
	Gibraltar	5
	Grecia	20
	Hungría	33
	Islandia	9
	Irlanda	69
	Israel	105
	Italia	374
	letonia	3
	Luxemburgo	14
	Malta	17
	Países Bajos	712
	Noruega	46
	Polonia	40
	Portugal	588
	Rumania	19
	Federación Rusa	1
	Serbia	5
	Eslovaquia	3
	Eslovenia	27
	España	3,125
	Suecia	77
	Suiza	216
	El Reino Unido	2,137
	Turquía	1
Región Sureste de Asia.	India	2
	Tailandia	1
Región del Pacífico Occidental.	Australia	42
	China	2
	Nueva Caledonia	1
	Nueva Zelanda	2
	República de Corea	1
	Singapur	6
Acumulado	75 países	16,016

Los diez países que han notificado mayor número acumulado de casos a nivel mundial son España (n= 3,125), Estados Unidos de América (n= 2,316), Alemania (n= 2,268), Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (n= 2,137), Francia (n= 1,453), Países Bajos (n= 712), Canadá (n= 615), Brasil (n= 592), Portugal (n= 588) e Italia (n= 374). Juntos, estos países representan el 89 % de los casos notificados a nivel mundial hasta la fecha ¹⁵.

En la Figura 1 se muestran los datos epidemiológicos semanales agregados hasta el 22 de julio de 2022 ¹⁵.

Figura 1

La República Democrática del Congo es el país más afectado por la viruela del simio y en segundo lugar Nigeria ^22,30, En esta población la enfermedad afecta principalmente a pacientes menores de 40 años con una mediana de edad de 31 años, no tienen predilección racial y la incidencia es igual en hombres y mujeres, sin embargo algunas series se ha notificado mayor incidencia en el género masculino con una relación hombre/mujer de 3:1 relacionado tendencias ocupacionales debido a las actividades de casería de simios ^31,32.

La viruela del simio tiene una tasa de mortalidad que oscila alrededor del 11%, lo que la hace menos grave que la viruela por virus Variola que se encontraba entre un 30-50 %. Las tasas más altas de mortalidad se presentan en niños y jóvenes que no forman parte de la población vacunada contra la viruela por virus Variola ³³ lo cual puede ser un reflejo de la disminución de la inmunidad en todas las comunidades debido al cese de la vacunación, teniendo en cuenta que la vacunación contra virus variola tiene una eficacia cruzada contra MPX del 85% ^14,33.

En la Tabla 2 observamos la tasa de letalidad combinada en casos confirmados, probables y/o posibles de viruela del simio ^23,24.

Tabla 2

País	Número de muertos / número de casos reportados	Tasa de letalidad	IC 95%
Todos los países	78/892	8.7%	7.0%- 10.8%
Centroafricano	68/640	10.6%	8.4%- 13.3%
África Occidental	9/247	3.6%	1.7%- 6.8%

Revisiones sistemáticas han demostrado que en los primeros años (1970-1989), la viruela del simio era principalmente una enfermedad de niños pequeños, con una mediana de edad de presentación de 4 a 5 años; esto aumentó a 10 años en 2000-2009 y 21 años en 2010-2019. El 100% de las muertes fueron en niños menores de 10 años en los primeros años, mientras que para los años 2000-2019, la edad <10 años representó solo el 37,5% de las muertes ²⁴. En la década de 2000, solo los adultos mayores de 20 a 25 años habrían tenido antecedentes de vacunación contra la viruela, dejando los grupos de edad menores de 20 años vulnerables. Curiosamente, la edad media de los casos de viruela del simio aumentó de 10 a 21 años en la próxima década. De hecho, la mayoría de los casos probablemente también jóvenes que han sido vacunados o nacidos después del cese de la vacunación antivariólica de rutina, como en los brotes más recientes ^23,24.

En la actual alerta mundial, hay escasez de estudios de caracterización de pacientes, los reportes del CDC y la OMS notifican que la mayoría de los casos han sido en hombres jóvenes y sin antecedente de viajes recientes a áreas donde la enfermedad es endémica ^14,15,29.

El agente etiológico es virus de la viruela del simio (MPXV) que pertenece a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae, genero Ortopoxvirus. En la Figura 2 observamos la taxonomía de los Poxvirus ⁽²⁵.

Figura 2

Los Ortopoxvirus que pueden infectar a los humanos son: Virus Variola (solo infecta a los humanos), virus Vaccinia (cepa vacunal que no existe en la naturaleza, cepa usada para fabricación de vacuna contra viruela), virus Cowpox (viruela bovina) y virus de la viruela símica ²³.

Los Poxvirus son un grupo único, complejo y diverso de grandes virus de ADN que sintetizan tanto su ARN como su ADN en el citoplasma de la célula infectada. MPXV es un virus de ADN de doble cadena envuelto con un tamaño de genoma aproximado de 190 kb, y está encerrado en un núcleo ligeramente pleomórfico en forma de mancuerna de 140-260 nm de diámetro, dando un virión en forma de ladrillo. El genoma tiene horquillas cerradas en ambos extremos, y varios marcos abiertos de lectura que abarcan más de 180 nucleótidos ^38-41.

A pesar de las similitudes clínicas de la enfermedad, MPXV no es considerado el ancestro directo de virus Variola, más bien ambos virus evolucionaron a partir de un progenitor Poxvirus más similar al linaje del virus de la viruela bovina ³⁸. MPXV se replica dentro del citoplasma de las células infectadas en lugar de en el núcleo en contraste con muchos virus de ADN, ya que pueden producir las proteínas requeridas tanto para transcripción y replicación ^39,41. El virus se divide en dos clonados distintos, según la genética, variación geográfica y fenotípica: La sepa que se encuentra en la cuenca del África occidental y la cepa del Congo, con diferencias epidemiológicas y clínicas definidas ⁴²; La cepa Cuenca del Congo se caracteriza por ser más agresivo y tener una mayor transmisibilidad en las poblaciones humanas según las series informadas ²³. Un gen candidato responsable de la diferencia en virulencia y transmisibilidad entre ambas sepas es el inhibidor de las enzimas del complemento que está presente en aislamientos de la cuenca del Congo, pero ausente en virus de África Occidental ^42-44.

MPXV es un virus zoonótico cuya transmisión primaria ocurre a través del contacto directo con animales infectados ²⁰. La inoculación puede deberse a lesiones cutáneas o mucosas en el animal, especialmente cuando la barrera de la piel está comprometida como consecuencia de mordeduras, rasguños o traumatismos ²².

Se desconoce el total de hospedadores del virus, las especies susceptibles incluyen monos y simios de África y otras regiones del mundo. Entre los primates en cautiverio, se informaron infecciones en Macacos Rhesus (Macaca mulatta), monos cangrejeros (Macaca fascicularis), langures, mandriles (Papio spp.), chimpancés (Pan spp.), orangutanes (Pongo spp.), monos tití, gorilas (Gorilla spp.), gibones (familia Hylobatidae), cercopitecos de Hamlyn (Cercopithecus hamlyn), monos ardilla (Saimiri spp.) y otros. Aparte de los simios, MPXV se ha identificado en otros animales como perros de las praderas, conejos, ratas, ratones, ardillas, puercoespines y gacelas ^11,22.

La transmisión secundaria de persona a persona se considera común ^33,45,46. El mecanismo principal es a través de gotitas respiratorias grandes o contacto directo o indirecto con fluidos corporales, material de lesión y superficies contaminadas u otro material, como ropa o ropa de cama. Asi mismo, el virus también puede trasmitirse por inoculación o a través de la placenta produciendo viruela símica congénita ^4,7,47,48. El contacto prolongado con los pacientes hace que el personal de salud y los miembros de la familia corran un mayor riesgo de infección ⁴⁹. En un análisis de los casos mundiales se encontró que de 1,110 casos con información disponible, 113 son trabajadores de la salud y en America de 145 casos con información disponible, 92 son trabajadores de la salud. Se está investigando estos casos, para determinar si la infección fue causada por exposición ocupacional ⁵⁰

El reciente aumento del número de casos se ha notificado en su mayoría en clínicas de salud sexual y hombres que tienen sexo con hombres, estableciéndose el contacto sexual como un tercer mecanismo de transmisión de la enfermedad ^14,15,29. La gran mayoría de los casos en el creciente brote de viruela del mono se dan entre hombres que tienen sexo con hombres. En un informe sobre los casos determinados en America, las Naciones unidas determinó que:

A nivel global el resultado es similar:

El periodo de incubación es de 7-17 días, con un promedio de 12 días en los pacientes reportados en África. En el brote de EEUU Reportado en el 2003, el periodo de incubación fue de 4-24 días, con un promedio de 14.5 días ^12,13. El periodo de infecciosidad ocurre óptimamente entre 12 y 19 días después de la infección, con títulos virales más altos en los días 16 y 17 ⁴⁷.En la actual alerta internacional se reportó un periodo de incubación máximo de 21 días ¹⁵.

Los rasgos característicos incluyen un pródromo de fiebre, cefalea, mialgias, lumbalgia, malestar general y linfadenopatía, seguida más tarde por erupciones generalizadas bien delimitadas de típico patrón centrífugo que progresa a través de las fases macular, papular, vesicular y pustular ^23,26,51. Hasta el 50 % de los pacientes tienen lesiones extensas (>100 lesiones) y la mayoría presenta lesiones orales ¹⁸. La principal complicación asociada a las lesiones en piel son la sobreinfección bacteriana lo que lleva al desarrollo de celulitis o sepsis aumentando la morbimortalidad ^1,4,18.

Una de las secuelas más significativas de MPXV es la cicatrización de la córnea y la pérdida concomitante de la visión, aunque esta es relativamente poco común ^45,46,52. La neumonía, el choque secundario a diarrea y vómitos, así como encefalitis, especialmente en pacientes con la infección bacteriana y septicemia se encuentran entre las complicaciones documentadas, además la limitación en la movilidad debido a la cicatrización de la piel como secuela a largo plazo ^23,53.

El diagnóstico de la viruela del simio humano es principalmente clínico, con las típicas erupciones y alto índice de sospecha. El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades exantemáticas como varicela, herpes virus, eczema herpeticum, algunos enterovirus (coxsakie o echovirus), sarampión, infecciones cutáneas bacterianas, escabiosis, sífilis y alergias asociadas a medicamentos y algunas enfermedades dermatológicas ^14,34.

Las definiciones de caso dadas por el Instituto Nacional De Salud de Colombia incluyen:

Caso probable: Persona que presenta fiebre >38.3⁰ C, cefalea intensa, linfadenopatía, mialgias, astenia intensa, seguido de rash, lesiones papulo-vesiculares o pústulas, que inicia en la cara y se extiende a cualquier parte del cuerpo, incluidas las plantas de los pies y las palmas de las manos y que tenga una de las siguientes condiciones:

Nexo epidemiológico con un caso confirmado o probable.

Caso confirmado: Un caso probable que se confirma por laboratorio ³⁵.

El aislamiento viral y cultivo, la inmunohistoquímica para la detección de antígenos virales, ELISA para anticuerpos (IgG e IgM) y la detección de ADN viral específico mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son necesarios para establecer un diagnóstico definitivo ²³. Recientemente se evaluó la validez de GeneXpert, lo que sugiere su viabilidad como herramienta de diagnóstico, plataforma que puede expandir y acelerar las capacidades actuales de detección del virus en áreas endémicas como no endémicas ⁵⁴.

En la actualidad, el tratamiento es sintomático, ya que no hay ningún medicamento clínicamente aprobado y autorizado para su tratamiento específico. Algunos medicamentos se encuentran en etapas de los ensayos clínicos, que pueden producir buenos efectos terapéuticos ⁵⁵. Tecovirimat, un inhibidor de la salida de viriones fue muy eficaz en la protección de no humanos desafiados con virus Variola así como en dos modelos animales infectados deliberadamente con MPXV y viruela del conejo, se almacena como parte de la reserva nacional estratégica de EE. UU. para su uso como defensa para tratar infecciones por el virus Variola ante un posible ataque bioterrorista y otras infecciones emergentes por Poxvirus incluido MPXV ^56-59. La vacunación contra virus Variola tiene una eficacia del 85%, se observan complicaciones más graves entre un grupo no vacunado (74 %) que entre un grupo vacunado (39.5 %) ^59-61. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la vacunación contra la viruela finalizó en 1980, después de que esta enfermedad fuera declarada erradicada ^2,3,14. Existe una vacuna que se desarrolló para MPXV, también conocida como Imvamune, Imvanex o Jynneos, que ha sido aprobada en 2019, la cual aún no está ampliamente disponible. La OMS coordina con el fabricante para acceder a esta vacuna. Debido a que la infección por la viruela símica es inusual, no se recomienda la vacunación universal ¹⁴.

Dado que se desconoce el alcance total de hospedadores de MPXV, se recomienda que las personas infectadas limiten el contacto con cualquier mascota, en especial las especies conocidas como susceptibles. Se recomienda lavado frecuente de las manos, desinfección de superficies y uso elementos de protección personal incluyendo guantes, batas, protección para los ojos y respirador de filtro N95 al examinar personas confirmadas o sospechosas, estas medidas deben continuar hasta la resolución del exantema vesicular ¹⁴.

La viruela del simio es un sustituto inexacto de la viruela por virus Variola, una enfermedad considerada erradicada a nivel mundial. Sin embargo, es el mejor modelo existente para comprender las implicaciones clínicas de la viruela en un contexto moderno. Las características clínicas tempranas de la enfermedad predicen malos resultados o mortalidad, así como los pacientes no vacunados contra virus Variola que son la mayoría de la población mundial actual. Las estrategias de manejo y medidas de protección son clave para evitar la propagación de la enfermedad. Por último, la experiencia de la actual pandemia de SARS CoV-2 ha mostrado al mundo la necesidad de estar bien preparado contra posibles brotes/pandemias futuras.