La mortalidad materna en Colombia es un indicador que sostiene altas tasas durante los últimos años. Más del 90% de los partos son institucionales ^1,2, lo que se asoció a fallas en la calidad de la atención ³. Debido a esto, ha surgido la necesidad de implementar modelos de mejoramiento acoplados a cada región del país para dar respuesta a uno de los ocho objetivos de desarrollo del milenio, el cual buscaba reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y el 2015 donde Colombia propuso disminuirlo a la mitad (45 muertes por cada 100,000 nacidos vivos); sin embargo, para el 2015 este índice fue de 64 muertes/100,000 nacidos vivos, es decir la meta no se alcanzó ⁴. En contraste con los demás países de Latinoamérica, la razón de mortalidad materna en el mismo año fue de 15 (Uruguay), 22 (Chile) y 44 (Brasil) por cada 100,000 nacidos vivos ⁵. Resulta fundamental identificar los factores de riesgo que conducen a presentar esta razón de este evento, siendo un peldaño inicial para estructurar la prevención y así poder abordarla integralmente.

La mortalidad materna se considera una problemática de interés en salud pública. En primer lugar, las consecuencias emocionales debido a la pérdida de la madre representan un riesgo psicosocial, trascendiendo desfavorablemente en el rendimiento y adaptación escolar; aumentando los índices de pobreza, desempleo e incremento de niños en situación de calle, a la vez que aumenta el riesgo de drogadicción, alcoholismo y vandalismo ⁶. También por las repercusiones en el desarrollo del infante, siendo la desnutrición una de las principales causas de muerte infantil en huérfanos debido a la interrupción brusca de la lactancia materna ^6,7. Por otro lado; suele ser una causa común de desintegración familiar, debido a que los niños deben ser dados al cuidado de otros miembros de la familia los cuales no siempre poseen las capacidades físicas, económicas y psicológicas necesarias para enfrentarse a la crianza repentina de un niño. Así mismo, afecta a los hijos mayores, quienes se enfrentan a un cambio de roles en los que deben asumir tareas domésticas y muchas veces esto los lleva a abandonar sus estudios, situación que contribuye a los índices de analfabetismo.

El principal factor de riesgo para la mortalidad materna es el embarazo de alto riesgo o la morbilidad materna extrema. En el departamento del Cauca, se presentó una razón de morbilidad materna extrema en el año 2017 de 54.9/1,000 nacidos vivos ⁸ y según las estadísticas del hospital de referencia de la región, la tasa de embarazo de alto riesgo fue de 33.46 por cada 1,000 consultas especializadas ambulatorias (año 2017), siendo estas cifras significativas y de relevancia epidemiológica acorde al panorama nacional.

Conocer el perfil clínico epidemiológico de las embarazadas en cada región, facilitaría la identificación precoz de la presencia de alguna patología o condición de salud que clasifique a una materna con embarazo de alto riesgo, lo que repercutiría en brindar una atención más integral y especializada que logre contrarrestar o disminuir el riesgo de un desenlace catastrófico como la mortalidad materna. Por lo cual el objetivo de este estudio fue describir las principales alteraciones de salud en las gestantes que consultaron al Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán por diagnóstico de embarazo de alto riesgo durante el 2017.

Este fue un estudio descriptivo tipo cohorte retrospectiva donde se tomaron las historias clínicas de mujeres gestantes entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2017, atendidas en el servicio de consulta externa del HUSJ (institución de referencia para el departamento del Cauca, que atendió durante el año anterior 1,179 partos entre vaginales y cesáreas). En la historia clínica, se identificaron factores de riesgo o determinantes para clasificarlas como mujeres con embarazos de alto riesgo en alguno de los tres niveles de riesgo según la FECOPEN ⁹. Se excluyeron las historias clínicas duplicadas, pacientes que solicitaron alta voluntaria antes de la atención especializada, remitidas a otro nivel de atención de mayor complejidad y no se puede hacer un seguimiento, interrupción voluntaria del embarazo o condiciones ginecológicas que no corresponden a un embarazo o al desarrollo normal del mismo.

Teniendo como referencia los 18,190 nacidos vivos y los 999 casos de morbilidad materna extrema en el Cauca durante el 2017 reportados por el INS; con un error del tipo 1 del 5% y un nivel de confianza del 95%, se consideró una muestra de al menos 373 mujeres. El cálculo se realizó usando EpiInfo V.7.2. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. El análisis se realizó con el software SPSS V.25.

Este estudio cumple con las leyes de investigación biomédica, incluyendo la declaración de Helsinki y la Resolución 8430 de 1993 de Colombia, cumpliendo de igual manera con la normativa de protección de datos. Se obtuvo el aval del comité de ética de investigación científica del HUSJ (Acta 003 de 2019) y de la Universidad del Cauca para su ejecución. Este artículo siguió los estándares de publicación de la guía STROBE.

En el periodo a estudio, se realizaron 836 consultas especializadas que correspondieron a 678 pacientes, de las cuales se incluyeron 454 embarazadas (Figura 1). La población incluida presentó una edad media de 26.1 años (±7.3), el 72.7% pertenecía al régimen subsidiado (n= 323), 68.3% residían en el área urbana (n= 301), el 47.4% cursó hasta secundaria (n= 153) y el 66.2% convivía con su pareja (n= 86) (Tabla 1).

Figura 1

Tabla 1

		n	%
Edad	Media	26.1
	DE*	7.3
Régimen	Subsidiado	323	72.7
	Contributivo	103	23.2
	Otro	18	4.1
Residencia	Rural	140	31.7
	Urbano	301	68.3
Escolaridad	Ninguna	12	3.7
	Primaria	52	16.1
	Secundaria	153	47.4
	Técnico	46	14.2
	Tecnológico	4	1.2
	Superior	56	17.3
Convivencia	Cónyuge/Pareja	86	66.2
	Familia	8	6.2
	Sola	31	23.8
	Otro	5	3.8

*DE desviación estándar

En las pacientes en las que se tenía información previa gineco-obstétrica se encontró que el 23.1% seguía algún método de regulación del embarazo (n= 105), en el 58.1% de los casos con el método hormonal (n= 61). Se halló una media de 1.9 (±1.6) embarazos previos, el 21.5% cursó en algún momento un aborto (n= 98) y el 17.9% culminó su embarazo mediante cesárea (n= 81). Se observó una media de 4.7 controles prenatales (±2.6), que iniciaron a las 11.7 semana en promedio (±7.3), 11.9% los realizó el médico obstetra (n= 54) y predominó como nivel de atención del controles prenatales, el nivel III 17.4% (n= 79) (Tabla 2).

Tabla 2

Embarazos previos		n	%
Regulación embarazo		105	23.1
Método de regulación	Hormonal	61	58.1
	Barrera	14	13.3
	Dispositivo intrauterino	5	4.8
	Otros/no especificado	25	23.8
Embarazos previos	Media	1.9
	*DE	1.6
	Min-Max	0-9
Multiparidad		44	9.7
Cesárea		81	17.9
Molas		5	1.1
Ectópicos		7	1.5
Mortinatos		5	1.1
Abortos		98	21.5
Trastorno hipertensivo del embarazo		16	3.5
Embarazo actual
Embarazo planeado		18	4.0
CPN*	Media	4.7
	DE*	2.6
Semana inició CPN†	Media	11.7
	DE*	7.3
Quién realiza CPN†	Médico general	25	5.5
	Médico obstetra	54	11.9
Nivel de atención CPN†	Nivel I	5	1.1
	Nivel III	79	17.4

*DE desviación estándar †CPN control prenatal

Se identificó que del grupo de las gestantes, el 20.9% tuvo alguna cirugía previa al embarazo (n= 95), el 19.2% cursó en algún momento una infección de vías urinarias (IVU) (n= 87) y un 15.9% de las participantes padecían alguna enfermedad crónica (Tabla 3).

Tabla 3

Variables	n	%
Cirugías	95	20.9
Infección de vías urinarias	87	19.2
Enfermedad crónica	72	15.9
Otras Infecciones	35	7.7
Toxoplasmosis	24	5.3
Infección vaginal	22	4.8
Diabetes	8	1.8
Apendicitis	4	0.9
VIH	4	0.9
Sífilis	4	0.9
Traumas	3	0.7

Respecto a las condiciones propias del embarazo de alto riesgo destacan el control prenatal insuficiente en un 25.6% (n=116), amenaza de parto pretérmino con un 19.9% (n=90) y la IVU en conjunto con la pielonefritis estuvo presente en el 19,9% (n=90) de las gestantes (Tabla 4).

Tabla 4

Variables	n	%
Control prenatal Insuficiente	116	25.6
Amenaza de parto pretérmino	90	19.9
infección de vías urinarias/pielonefritis	90	19.9
Edad extrema	58	12.8
Obesidad	53	11.7
Preeclampsia	52	11.5
Cirugía uterina	50	11.0
Restricción del crecimiento intrauterino	47	10.4
Gran multiparidad	37	8.1
Patología endocrina	37	8.1
Malformación congénita	20	4.4
Infecciones	19	4.2
Sangrado primer trimestre	19	4.2
Embarazo no deseado	15	3.3
Rotura prematura de membranas	15	3.3
Patología asociada	14	3.1
Fumadora	8	1.8
RH negativo	8	1.8
Placenta previa	7	1.5
Condición desfavorable	6	1.3
Muerte fetal/perinatal	5	1.1
Cardiopatía moderada/severa	4	0.8

La gestación fue el momento más frecuente en el cual se registró el embarazo de alto riesgo con un 89.2% (n= 404). En cuanto a los desenlaces del embarazo descrito en el 59% de las pacientes (n= 268); el tipo de parto más común fue el vaginal espontáneo con un 38.8% (n=104), atendido la mayoría de las veces por un médico obstetra (92.9% n= 249) en el nivel III de atención (92.9% n= 249) y la laparotomía fue el manejo quirúrgico más prevalente con un 3.4% (n= 9) (Tabla 5). No se presentaron muertes maternas en el periodo a estudio.

Tabla 5

Variables		n	%
Momento embarazo de alto riesgo	Gestación	405	89.2
	Parto	10	2.2
	Puerperio	2	0.4
	Sin dato	37	8.1
Tipo de parto	Vaginal espontáneo	104	38.8
	Vaginal Inducido	19	7.1
	Cesárea programada	72	26.9
	Cesárea urgente	70	26.1
	Instrumentado	3	1.1
Parto atendido	Médico general	12	4.5
	Médico obstetra	249	92.9
	Enfermera	2	0.7
Nivel de atención	Nivel I	1	0.4
	Nivel II	7	2.6
	Nivel III	249	92.9
Manejo quirúrgico	Laparotomía	9	3.4
	Legrado	1	0.4
	Histerectomía	1	0.4

Este estudio que buscó identificar las alteraciones de salud en las gestantes con EAR atendidas en un hospital de tercer nivel en el departamento del Cauca. Se encontró que las mujeres que presentan esta condición estaban alrededor de los 26 años, similar a lo reportado por otros autores en diferentes países y en estudios previos en el Cauca ^10-13; mismo grupo donde se reportó con mayor frecuencia la mortalidad materna sin que se haya determinado una asociación estadística ^14,15. Sin embargo, es inferior a lo descrito en Guyana donde las pacientes superaban los 30 años ¹⁶ y superior a un trabajo en Guerrero donde predominaron las adolescentes ¹⁷.

Dos tercios de la población estudiada procedían del área urbana, concordante con el trabajo realizado en Pucallpa ¹⁵, donde asociaron esta variable con la muerte materna por causas directas del embarazo; esto contrasta con los resultados de un estudio previo en el Cauca, donde predominó la procedencia rural y se consideró que se relaciona con la dificultad para acceder oportunamente a la atención de salud ¹⁰. El nivel educativo en la mitad de nuestras pacientes era secundaria completa o superior, posiblemente relacionado con su procedencia urbana; dato que difiere de otros estudios donde predominó el grado de primaria ^10,15. El bajo nivel socioeconómico y de escolaridad se han asociado con resultados adversos en el embarazo, muchas de estas mujeres se dedican a las labores del hogar y pueden consultar tardíamente ^10,18. La mayoría de la población estudiada refirió vivir en pareja (>60%), similar a lo reportado por otros autores ^14,17,19, esto supondría contar de alguna manera con un apoyo cercano para llevar el proceso del embarazo.

Las pacientes asistieron a cinco controles prenatales en promedio, iniciando alrededor de las 12 semanas, resultado similar a los descrito en Perú ¹⁴ y que se relacionó con un mayor número de muertes maternas al reportarse que el 90% de estos eventos se presentaron en mujeres con menos de 6 controles prenatales ¹⁵; y junto a la semana de inicio (>14 semanas), se asoció con un mayor riesgo de morbilidad materna extrema ^10,19. Por otro lado, el control prenatal insuficiente fue la causa principal para clasificar a las gestantes del estudio con embarazo de alto riesgo (25%), inferior a lo reportado en el departamento del Meta donde la mitad de su población tuvo pocos controesl prenatales y en un tercio de las mujeres el control prenatal fue nulo ^20,21. Sin embargo, un estudio en Medellín con frecuencias similares de control prenatal no encontró diferencias significativas entre las embarazadas de alto riesgo y sus controles normales ²².

La atención prenatal en las pacientes donde constaba este dato fue realizada por personal médico general u obstetra en la mayoría de los casos en el nivel III, similar a lo reportado en la comunidad de Guerrero ¹⁷; pero que contrasta con el estudio previo en el Cauca donde predominó el nivel I de atención, diferencia que se explica principalmente por el área de residencia de las pacientes (urbana vs rural) ¹⁰. El control prenatal se considera un indicador de calidad en la atención de la embarazada ²⁰ y al respecto, un estudio que evaluó la frecuencia de embarazo de alto riesgo y sus determinantes sociales identificó que las gestantes tenían dificultades económicas, de infraestructura y servicios públicos para el acceso a los servicios de salud y por ende en sus citas de control prenatal, tanto así que se buscaron los intervalos de tiempo que se tardan las pacientes para llegar a un servicio y se tuvo registro de que el 50% de las pacientes tiene un tiempo de recorrido entre 31-60 minutos, el 36% tarda menos de 30 minutos y al 14% de las gestantes le toma más de una hora llegar ¹⁷. Por tanto, una de las razones que explican la poca asistencia a los servicios de salud se relaciona con la accesibilidad, situación que aumenta la morbimortalidad materna conforme aumenta la distancia hacia el hospital ²³ y aunque nuestra población era urbana, las desigualdades socioeconómicas afectan de igual manera el acceso a la atención en salud.

Alrededor del 15% de las pacientes de este estudio eran primigestantes, dato que se considera como un factor protector en la morbilidad materna, pues se ha encontrado que existe 18 veces mayor riesgo de que una gestante con 2 partos presente algún tipo de morbilidad materna, explicándose por los cambios orgánicos durante el embarazo y que con cada gestación se predispone a un acontecimiento adverso ¹⁹.

La infección urinaria presente en una quinta parte de las maternas fue el antecedente médico más frecuente, resultado que supera lo descrito en Asia donde se presentó en el 3.5% de su población ²⁴. En frecuencia le siguen diferentes enfermedades crónicas (>15%), que incluyen la diabetes y la hipertensión arterial, patologías que en otro estudio fueron más prevalentes (>20% cada una) ¹⁶. No obstante, estos resultados difieren de otro trabajo colombiano donde predominó la anemia (13%) ²⁵. A pesar de que la mayoría de la población observada en estos estudios es de un nivel socioeconómico medio, esto sugiere que la población gestante es muy heterogénea y su atención debe ser individualizada.

Las cesáreas se llevaron a cabo en un tercio de la muestra, semejante a lo acontecido en Guantánamo (39%) ¹²; sin embargo, el porcentaje de histerectomías dista entre ambos centros (0.4% vs 31%). Esta elevada proporción junto a la realización de cesáreas se justificó por los autores en el contexto de pacientes con morbilidad materna extrema y la necesidad de intervención rápida dados sus recursos para evitar resultados fatales, sin dejar de lado la consideración de prevenir la sepsis puerperal y el manejo conservador de la hemorragia obstétrica, reportadas como principales causas de morbilidad materna extrema ¹².

En el actual estudio dentro de las condiciones propias del embarazo se destacó la amenaza de parto pretérmino presente en una quinta parte de las pacientes, el cual superó al encontrado en los estudios de 2015 en donde se reportó en <15% y a su vez, fue relacionado con el aumento del riesgo de mortalidad neonatal durante el primer trimestre ^21,25.

El estudio muestra que alrededor del 10% de las embarazadas fue clasificada con obesidad. Al respecto, un estudio relacionó el índice de masa corporal inadecuado con la presencia de morbilidad materna extrema al observar que el 92% de las gestantes que presentaron esta condición tenían un IMC inadecuado, siendo significativo al compararse con embarazadas sin morbilidad materna extrema (6%) (p= 0.000). Los autores concluyeron que existe 180 veces más probabilidad de que una gestante con IMC inadecuado presente alguna complicación extrema durante el embarazo ¹⁹; este factor de riesgo es modificable y podría intervenirse oportunamente si el control prenatal se acompaña de un asesoramiento nutricional.

Menos del 5% de las pacientes en este estudio había planeado o deseado el embarazo actual, cifra que dista significativamente de lo reportado por la clínica universitaria Colombia en la cual, este grupo corresponde al 52% de la muestra ²¹. Sin embargo, la diferencia podría explicarse por un sesgo de información dada la naturaleza de los estudios y las fuentes de información consultadas.

El tipo de parto más frecuente fue el vaginal (45%), seguido de la cesárea programada y la cesárea urgente (alrededor del 26% cada una). Este hallazgo es contrario a los resultados de un estudio en Guyana ¹⁶ donde el parto normal fue el más común (50%), pese a estar enfocados en la caracterización del trastorno hipertensivo del embarazo; situación que puede influir en la vía por la cual se termina la gestación pero que pone en consideración diversos motivos entre los que se encuentran la cesárea previa, las distocias o una decisión de la madre concertada previamente con el médico tratante.

En nuestro estudio se encontró que el parto fue atendido principalmente por médicos obstetras (>90%), cifra que contrasta con un trabajo realizado en México ¹⁷, donde si bien, el evento obstétrico fue atendido en un 96% por médicos, los autores refieren que existe una deficiencia de personal capacitado con contrato por parte de la secretaría de salud de la región y lo consideran uno de los principales determinantes institucionales del embarazo de alto riesgo, reflejando la escasez de recursos y marginación de aquella población estudiada. El hospital donde se llevó a cabo esta investigación es de nivel III y es centro de referencia para el departamento, de allí que se cuente con personal especializado para la atención de pacientes de alto riesgo y se refleje en la baja mortalidad materna.

Se reportó un 10% de pacientes con preeclampsia, evento que ha sido relacionado con complicaciones maternas, entre ellas la morbilidad materna extrema ^{11,14,16,21,26,27} y la mortalidad materna ^27,28 donde se reportaron frecuencias mayores. Este trastorno hipertensivo en el embarazo se ha vinculado con antecedentes patológicos cardiovasculares como la estenosis valvular y aórtica ²¹.

Este estudio sólo documentó dos pacientes que cursaron con hemorragia obstétrica, una de ellas requirió histerectomía de emergencia y no se presentaron muertes maternas; lo cual es significativamente bajo en comparación con diversos estudios nacionales e internaciones ^{10,12,13,16,19-22,27}; aunque coincide con presentarse en el periodo postparto ^11,26. De acuerdo con la literatura; la hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo, en su mayoría debido a la falla en el diagnóstico y tratamiento, ya que la pérdida sanguínea es subjetiva y a ello se suma que es dependiente del observador, de ahí la importancia de tener en cuenta esta emergencia ^10,15.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra su carácter retrospectivo que pudo generar sesgos de información y que la mayoría de los eventos reportados no fueron registrados en las fichas de notificación obligatoria del SIVIGILA. Como fortalezas tenemos que el hospital donde se desarrolló el estudio, es el principal referente de atención en salud (institución de nivel III), lo que nos permitió acceder a una muestra representativa de la región.

Según lo descrito, la principal causa de clasificación de las gestantes como embarazo de alto riesgo fue el pobre control prenatal; por tanto, el adecuado y oportuno control prenatal podría ser la base de las intervenciones para prevenir desenlaces adversos en las embarazadas de la región, priorizando el acceso a los servicios de salud en una población con gran diversidad étnica, de predominio rural y grandes desigualdades socioeconómicas.

Además, la mayoría de mujeres que consultaron al nivel III de atención por el diagnóstico de embarazo de alto riesgo no se encontraban reportadas en las fichas de notificación obligatoria del SIVIGILA; surge entonces la necesidad de fortalecer los sistemas de información, la calidad del reporte de eventos de notificación obligatoria e implementación de controles de calidad por parte de los actores involucrados en la caracterización y cuidado de las gestantes del departamento y el país, para generar planes de mejora acorde a las estadísticas de cada comunidad.