Desde que el Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) emergió a finales del 2019 en la provincia de Wuhan, China, este se extendió rápidamente por todo el mundo y fue declarado a los pocos meses por la OMS como pandemia y emergencia en salud pública ^1,2. En Colombia se reportó el primer caso de la enfermedad el 6 de marzo del 2020, y a través del decreto 420 del 18 de marzo, se declaró el estado de emergencia sanitaria ³. La incidencia de la enfermedad en el país se ha incrementado de manera acelerada teniendo en la actualidad (agosto 2021) más de 4.8 millones de casos y aproximadamente 124,000 fallecidos, con una letalidad cruda del 2.54% ⁴. Dada la alta propagación del SARS-COV-2, los gobiernos y sistemas de salud debieron buscar e implementar nuevas estrategias que permitieran disminuir la mortalidad y letalidad ante la infección en la población general; mientras que se han intentado identificar factores de riesgo que permitan anticipar aquellos pacientes con una mayor probabilidad de desenlaces adversos, evitando el ingreso hospitalario y el colapso de los sistemas.

Hasta el momento los estudios observacionales han intentado evaluar factores de riesgo para ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI) y/o tener una mayor mortalidad ante la enfermedad, encontrando por ejemplo que una mediana de edad mayor (>60 años), ser hombre, tener comorbilidades como la hipertensión arterial o la diabetes, son aquellos con un mayor riesgo de presentar estos desenlaces ^1,5,6. El comité de asesoría nacional en inmunización de Canadá, realizó una revisión sistemática de la literatura con el fin de determinar los grupos poblacionales con un mayor riesgo y que debieran ser priorizados, encontrando resultados similares en el incremento de la probabilidad de hospitalización entre pacientes con obesidad grado III (IMC: >40), falla cardiaca, diabetes, ERC y demencia, mientras que aquellos pacientes mayores de 60 años tuvieron mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica y presentar enfermedad severa ⁷.

El aumento de peso, evaluado a través del índice de masa corporal (IMC), ha demostrado estar asociada a un mayor daño pulmonar y una mayor tasa de ingreso a UCI ⁸, incluso en pacientes jóvenes ⁹. Sin embargo, cabe aclarar, que los resultados de los estudios no son siempre concluyentes en resaltar la obesidad como un factor de riesgo para peores desenlaces. Una investigación realizada en población africana con el fin de evaluar las características asociadas a la mortalidad, en pacientes con COVID-19 y manejados en la UCI, encontró que el 83% de los sujetos registraron un IMC <30 kg/m², y evidenciaron otros factores más relevantes para el desenlace, como el retraso para el ingreso a la unidad por la falta de disponibilidad ¹⁰. De hecho, un IMC >25 kg/m² había sido reportada previamente como un factor protector para la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad ¹¹.

Por lo tanto, aunque la literatura ha sido homogénea en informar una edad mayor y un mayor número de comorbilidades como variables independientes para malos desenlaces ante la infección por SARS-CoV2, la obesidad ha presentado resultados variables y dependientes de la población en que se estudie. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar la asociación entre el IMC >25 kg/m² en el ingreso hospitalario para el manejo de la enfermedad por COVID-19, en pacientes pertenecientes a un programa de riesgo cardiovascular en la ciudad de Cali, Colombia, durante el año 2020.

Para el año 2020, se registraron un total de 18,537 pacientes pertenecientes al programa de riesgo cardiovascular de la ESE Ladera, de los cuales solo 802 fueron testeados para COVID-19 a través de la prueba PCR. De estos, 530 individuos obtuvieron un resultado negativo por lo que fueron excluidos, y 271 arrojaron un resultado positivo. Sin embargo, 1 sujeto debió ser excluido por no tener información suficiente y el resto fueron incluidos para el análisis de esta investigación (Figura 1). La cohorte expuesta fueron aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad, el cual fue definido como un IMC >25 kg/m² y la cohorte no expuesta fueron todos los sujetos con un IMC normal (≤25 kg/m² ), alcanzando 180 (66.8%) pacientes en el grupo exposición y 90 (33.2%) en el grupo no expuesto.

Figura 1

La mediana de edad fue de 63 años (RIC: 54.0-72.5) para el grupo de sujetos expuestos, y de 72 (RIC: 61-81) años para el grupo no expuesto, siendo la única variable que presentó una diferencia significativa entre ambos grupos (p= 0.000). El sexo predominante en la cohorte expuesta fue el femenino, representando más de la mitad (109/189, 60.2%), mientras que en la cohorte no expuesta el 52.3% (47/90) fueron representados por el sexo masculino. Otras variables como ocupación y estrato socioeconómico no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas cohortes (Tabla 1).

Tabla 1

Variables		Cohorte Expuesta (IMC >25 Kg/m2) n= 180	Cohorte no expuesta (IMC ≤25 kg/m2) n= 90	Valor p
Edad	Años (RIC)	63 (54.0-72.5)	72 (61- 81)	0.0000
Sexo	Mujeres (%)	109 (60.2)	43 (47.8)	0.0460
	Hombres (%)	71 (39.8)	47 (52.2)
ocupación	Hogar/Jubilado (%)	66 (36.6)	32 (35.0)	0.4900
	Cesante/Desempleado	60 (33.0)	36 (41.0)
	Empleado	54 (31.0)	22 (24.0)
Estrato socioeconómico	1 (%)	77 (43)	27 (30)	0.1550
	2	83(46)	49 (55)
	3	15 (8)	8 (9)
	4	5 (3)	5 (6)
	6	0	1 (1)
HTA	NO (%)	9 (5.0)	8 (11.2)	0.2150
	SI	171 (95.0)	82 (88.8)
DM	NO (%)	106 (59.0)	55 (61.0)	0.7260
	SI	74 (41)	35 (39)
IMC	Kg/m2 (RIC)	29.8 (27.1 - 32.9)	23.0 (21.8-24.2)	0.0000
Clasificación IMC	Sobrepeso	94 (52.2)
	Obesidad grado I	60 (33.3)
	Obesidad grado II	18 (10.0)
Obesidad grado III	8 (4.4)

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico.

En lo referente a las características clínicas de los pacientes, tampoco se evidenciaron diferencias en la prevalencia de hipertensión arterial o diabetes. Dentro de la cohorte expuesta, el IMC presentó una mediana de 29.8 (RIC 27.1-32.9) kg/m², con un 52.2% de los pacientes con sobrepeso y el 47.7% con obesidad grado I en adelante. La mediana de IMC en la cohorte no expuesta fue de 23.0 (RIC 21.8-24.2) kg/m².

El objetivo principal de esta investigación fue evaluar el impacto de un IMC elevado en el ingreso hospitalario para manejo de la enfermedad por COVID-19. A través de una tabla de contingencia, y usando como medida de asociación el RR y su respectivo intervalo de confianza, se evaluó la asociación entre la variable dependiente e independiente. En este caso se obtuvo un RR de 0.50 (IC 95%: 0.30-0.80), demostrando un IMC >25 kg/m² como un factor protector para el ingreso hospitalario, con una disminución del riesgo del 50% y un intervalo de confianza que demuestra una significancia estadística del resultado (Tabla 2).

Tabla 2

Variable	Descripción	Cohorte Expuesta	Cohorte no expuesta	RR	IC (LI-LS)	p
		(IMC >25 kg/m2) n= 180	(IMC ≤25 kg/m2) n= 90
Hospitalización por COVID-19	NO	154	64	0.5	0.30 - 0.80	0.0045
SI	26	26

Ahora bien, comparamos el riesgo relativo para hospitalización, estratificando los pacientes con sobrepeso y obesidad; respecto a los pacientes con un ≤25 kg/m²; en nuestro caso evidenciamos que los pacientes con sobrepeso (IMC >25-29.9 kg/m²) presentan un RR de 0.63 (IC 95%: 0.40-0.98), y aquellos pacientes con obesidad (IMC ≥30 kg/m²) alcanzaron un RR de 0.58 (IC 95%: 0.35-0.96), siendo ambas categorías factores protectores para el ingreso hospitalario por COVID-19. Los resultados anteriores son descritos en la Tabla 3.

Tabla 3

Variable	Descripción	Sobrepeso (n = 94)	No obesos (n = 90)	RR	IC (LI-LS)	p
Hospitalización por COVID-19	NO	80	64	0.63	0.40 - 0.98	0.0166
	SI	14	26
Variable	Descripción	Obesidad (n= 86)	No obesos (n= 90)
Hospitalización por COVID-19	NO	74	64	0.58	0.35 - 0.96	0.0125
	SI	12	26

Se utilizó la prueba de M-H para evaluar la presencia de posibles variables confusoras como lo son la edad mayor de 60 años, el sexo, la HTA, la DM y la obesidad central. Para esta investigación no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el test de homogeneidad al evaluar los RR por cada una de las categorías de las posibles variables confusoras, es decir, no se identificó ninguna característica clínica con modificación en el desenlace. Adicionalmente los RR crudos y RR ajustados por cada variable antes mencionada no presentaron diferencias, diciendo a su vez que ninguna de estas variables tuvo un efecto confusor en el desenlace (Tabla 4).

Tabla 4

Descripción		Cohorte expuesta	Cohorte no expuesta	Test homogeneidad (M-H)	RR crudo	IC (LI-LS)	RR ajustado	IC (LI-LS)
		(IMC >25 kg/m2) n=180	(IMC ≤25 kg/m2) n= 90
Edad (años)	<60	67	22	0.3449	0.5	0.30 - 0.80	0.54	0.33-0.86
	No hospitalización	62	17
	Si hospitalización	5	5
	≥60	113	68
	No hospitalización	92	47
	Si hospitalización	21	21
Sexo	Mujer	109	43	0.3856	0.5	0.30 - 0.80	0.48	0.29-0.79
	No hospitalización	91	31
	Si hospitalización	18	12
	Hombre	71	47
	No hospitalización	63	33
	Si hospitalización	8	14
HTA	No	9	8	0.7997	0.5	0.30 - 0.80	0.48	0.29-0.79
	No hospitalización	9	6
	Si hospitalización	0	2
	Si	171	82
	No hospitalización	145	58
	SI hospitalización	26	24
DM	No	106	55	0.8546	0.5	0.30 - 0.80	0.50	0.30 - 0.81
	No hospitalización	90	39
	Si hospitalización	16	16
	Si	74	35
	No hospitalización	64 (86%)	25
	SI hospitalización	10 (14%)	10
Obesidad central	No	6	20	0.1164	0.5	0.30 - 0.80	0.48	0.28 - 0.83
	No hospitalización	4	15
	Si hospitalización	2	5
	Si	134	51
	No hospitalización	117	35
	SI hospitalización	17	16
SD	40	19

En la presente investigación, el IMC >25 kg/m² se encontró como un factor protector para el ingreso hospitalario (RR 0.5; IC 95%: 0.30-0.80) entre pacientes adultos pertenecientes a un programa de riesgo cardiovascular, sin identificarse modificación o confusión en el desenlace por otras variables clínicas como la edad > 60 años, el sexo masculino, HTA, DM2 u obesidad central.

Hasta el momento, la literatura con hallazgos similares a nuestra investigación, es poca. Pouwels et al. ¹², realizaron un estudio de cohortes retrospectivo que comparó pacientes con y sin diagnóstico de obesidad, para evaluar la mortalidad a los 28 días entre pacientes hospitalizados por neumonía por SARS-CoV-2. En un total de 121 sujetos incluidos, la mortalidad por cualquier causa fue del 28% para ambas cohortes, sin registrarse diferencias significativas entre grupos. Cuando se uso la regresión multivariada para evaluar la interacción con otras variables, estos resultados no se vieron alterados por la edad, sexo masculino, diabetes, hipertensión o severidad del choque séptico. Adicionalmente no se encontró una asociación entre un mayor IMC con un mayor tiempo de ventilación mecánica o estancia hospitalaria.

Kooistra et al. ¹³, llevaron a cabo otra investigación que comparó los desenlaces de pacientes con y sin obesidad, hospitalizados en la UCI para el manejo de COVID-19. De los 77 pacientes incluidos, el 24% tenían obesidad. Todos los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva, sin diferencias en el tiempo de ventilación requerido; no hubo diferencias estadísticamente significativas en los niveles de citoquinas pro-inflamatorias (IL-6, TNF-a) y no se evidencio diferencia en la mortalidad en los siguientes 40 días. Estos resultados podrían indicar que una vez la infección se ha vuelto severa, la obesidad no actúa como un factor de peor pronóstico.

Una de las posibles explicaciones planteadas por los autores de las investigaciones descritas, es la llamada “obesidad paradójica”. El tejido adiposo participa en la modulación de la función del sistema inmune, con la secreción de adipocinas que pueden tener un efecto pro o antinflamatorio, dependiente del tiempo que el huésped esté expuesto a ellas. Llevando a promover la respuesta inflamatoria y disfunción metabólica, o por el contrario, la resolución de la inflamación con un efecto benéfico en los desórdenes asociados a la obesidad ¹⁴. La adiponectina es la proteína inmunológicamente activa más secreta por el tejido adiposo. En estudios realizados en ratones, ha demostrado tener la capacidad de bloquear la inflamación inducida por macrófagos, células T y células endoteliales. Sin embargo, cuando se estudio la relación de esta con los desenlaces de pacientes críticamente enfermos por síndrome de dificultad respiratoria aguda, los niveles más altos al inicio de la enfermedad fueron identificados como un factor independiente para la mortalidad, aunque paradójicamente los niveles fueron inversamente proporcionales al aumento del IMC ¹⁵.

Curtis et al.¹⁶, buscaron comparar la mortalidad por cualquier causa entre pacientes con falla cardiaca, categorizados según su valor de IMC, e identificaron una relación lineal en la disminución de la mortalidad con el incremento del IMC, con un HR 0.88 (IC 95%: 0.72-0.96). Una de las posibles explicaciones de los hallazgos, es que ante una mayor demanda miocárdica y una mayor disfunción endotelial de los pacientes obesos, pueda llevar a que la identificación de la falla cardiaca se haga en estadios más tempranos de la enfermedad. Esta paradoja de la obesidad puede ser una de las explicaciones que atribuimos a los resultados de nuestra investigación.

Un aumento en el IMC que confiera un estado de sobrepeso u obesidad, ha sido identificado como una de las comorbilidades más prevalentes entre los pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2 ^17,18, con un incremento no solo en el riesgo de hospitalización, sino en la necesidad de ingreso a UCI ¹⁹, requerimiento de ventilación mecánica invasiva ²⁰ y una mayor mortalidad ⁸. Ante la evidencia de los malos desenlaces que presentan estos pacientes, es posible que una vez los sujetos obesos hayan sido diagnosticados para COVID-19, las intervenciones para prevenir la morbilidad hayan sido realizadas de manera más oportuna.

Adicionalmente en nuestra investigación, la población expuesta fue el doble de la población no obesa, sin embargo, más de la mitad de los sujetos expuestos presentaban sobrepeso y solo 33% obesidad grado 1. Aun así, cuando estratificamos el riesgo relativo en pacientes con sobrepeso y pacientes con obesidad, continuamos encontrado un efecto protector a favor de los pacientes con un incremento en el IMC. A diferencia de otros países, en Colombia no fue posible realizar pruebas PCR para la identificación del virus en toda la población, realizando los testeos en sujetos según el riesgo; es posible que esta sea una de las razones para tener una mayor población con IMC >25 kg/m², llevando a un sesgo de selección que debe ser tenido en cuenta a la hora de considerar los resultados.

Finalmente, la única variable que alcanzó una diferencia significativa entre grupos fue la edad. La cohorte expuesta tuvo una mediana de edad menor (obesos 63 vs. no obesos 72 años) a la cohorte no expuesta, y a pesar de que cuando evaluamos la asociación de la variable con el desenlace de interés, no se identificó un efecto confusor o modificador, consideramos que esta diferencia debe ser tenida en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Hasta el momento la edad mayor de 60 años ha sido considerada como el factor de riesgo más prevalente para los malos desenlaces ante la infección, confiriendo un mayor riesgo de tener síntomas, ingreso hospitalario o mortalidad ^21,22, por lo que no descartamos que una menor edad en los sujetos obesos haya influenciado en los mejores resultados.