La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y generalizada habitualmente benigna, de comienzo repentino, con fiebre moderada, síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo maculopapular durante pocas horas, exantema vesicular de distribución centrípeta rápidamente evolutivo durante tres o cuatro días, acompañado de prurito que deja costras granulosas ^1,2. Es una infección de distribución mundial y endémica, afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas, el 10% ocurre en edad adulta, adquiriendo una inusual gravedad por el alto porcentaje de comorbilidades ³.

El mecanismo habitual de transmisión de la varicela es por vía de contacto directo; con el contenido de las vesículas, de persona a persona, por vía de aerosoles; partículas que penetran en el tracto respiratorio superior del huésped susceptible; El virus de la varicela zoster es transmisible mientras existan vesículas, si persisten las vesículas, como en inmunodeprimidos, la transmisibilidad también se prolonga ⁴. Dentro de su proceso infeccioso se pueden encontrar complicaciones que afecten al sistema neurológico, cardiaco; sobreinfecciones cutáneas, respiratorias, musculoesqueléticas, poco frecuentes, pero cuando se presentan pueden ser graves, la varicela en población adulta la mortalidad es alrededor del 15 al 20% ⁵.

En EE.UU., el Reino Unido y Japón el 80% de las personas han sido ya infectadas a la edad de 10 años, pero esta edad de infección aumenta a los 20 a 30 años en regiones como la India y el Sudeste Asiático; En Europa, el informe de vigilancia de esta enfermedad (ECDC) presenta un total de 592,681 casos de varicela en 18 países. Las incidencias más altas se registraron en Polonia, República Checa, Estonia y Eslovenia ⁶.

En el continente americano es escasa la información y no va más allá de los reportes gubernamentales. En Colombia la transmisibilidad del virus se favorece por la multiplicidad de climas y los aspectos geográficos y atmosféricos del país, durante el periodo comprendido entre el 2010 al 2018 se notificó al sistema de vigilancia epidemiológica un total de 808 117 casos. En el año 2016 se notificaron 112.400 casos, en población adulta 34.037 casos y 744 fueron PPL ⁷.

En el año 2017, se presentó brote de varicela en el establecimiento penitenciario de mediana seguridad y carcelario (EPMSC) de la ciudad de Cali. Empezó en enero, cuando el prestador de salud del centro penitenciario reportó 15 casos, llegando a 146 casos. Dado que para declarar un brote en establecimiento carcelario es a partir del incremento significativo de un solo caso de evento de interés en salud pública en relación a los casos habituales observados durante un periodo ⁸. En cuanto a las amenazas epidemiológicas penitenciaria está condicionada por enfermedades de origen transmisible, debido a la presencia e influencia de algunos factores determinantes de la salud relacionados con las condiciones de hacinamiento, la insalubridad, las conductas de riesgo, la precaria asistencia sanitaria y el ingreso frecuente de infractores portadores de un espectro importante de enfermedades infectocontagiosas ⁹.

El Ministerio de Salud y Protección Social publicó en octubre de 2012 los Lineamientos Generales para la Vigilancia y Control de Eventos de Interés en Salud Pública en Establecimientos Carcelarios y Penitenciarios, cuyo objetivo, además de definir los lineamientos para las acciones de Inspección y Vigilancia y Control (IVC), es orientar los procesos de alerta y respuesta para prevenir y atender eventos de interés en salud pública. Sin embargo, pese a todo lo anterior, la presentación de estas situaciones no cambiará mientras no mejoren las condiciones de cohabitación de esa población especial ⁸.

El objetivo de esta investigación fue describir el brote de varicela y las medidas de control en la población privada de la libertad del establecimiento penitenciario de mediana seguridad y carcelario desde el año 2017 al 2018, identificar el modo de transmisión, exposición o factores de riesgo, caracterización demográfica, evaluar las acciones que se tomaron para evitar propagación y complicaciones. Dicho lo anterior se busca generar conocimiento para abordar brotes de interés pública en este tipo de población vulnerable, dado que el material bibliográfico tanto nacional como internacional es limitado.

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, la investigación fue realizada en el establecimiento penitenciario de mediana seguridad y carcelaria, de Cali, Colombia, el cual contaba con 6,643 reclusos para el año 2017 y 5,964 para el año 2018, de estos 173 reclusos fueron notificados como casos de varicela al SIVIGILA, durante el periodo de estudio; el evento podría estar asociado por nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Se estableció una definición operacional de caso, para caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona, actividad que se realiza después de concluir la búsqueda de casos, para establecer las tasas de ataque por pabellón y curva epidémica correspondiente. Para los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta población adulta privada de la libertad en la penitenciaría de mediana seguridad de Cali; reclusos con registros de notificación confirmada por evento 831; en los criterios de exclusión se tuvo en cuenta al personal administrativo del establecimiento carcelario.

La información recolectada se obtuvo a través de un canal de comunicación permanente con el responsable de vigilancia de salud pública de la Red de Salud Centro del establecimiento penitenciario, el responsable de recurso humano de Salud y Seguridad del Trabajo del EPMSC Cali de INPEC. Adicionalmente, se realizó revisión de fichas de notificación y la base de datos Sivigila evento 831 (2016-2018), y registros propios del prestador de salud, datos con los cuales se realizó una curva epidemiológica.

Los datos obtenidos fueron almacenados en Microsoft Office Excel 2010, se organizaron en distribuciones de frecuencias, presentado en tablas y gráficas. El análisis estadístico se realizó con la prueba Shapiro-Wilk, utilizando los programas EPIinfo 6.04. Epidat. Las variables cuantitativas se agruparon por grupos etarios, y las variables cualitativas como proporciones; se calcularon con medidas de tendencia central y los resultados principales se midieron con tasas de ataque y proporciones por pabellón. Para la tasa de ataque tuvimos en cuenta pabellón el número de casos y la población durante el periodo del estudio.

Teniendo en cuenta lo anterior, se describen las medidas de control adoptadas para prevenir la aparición de casos nuevos o las complicaciones de los casos ya identificados a nivel individual y colectiva; medidas las cuales reflejan el cierre del brote.

Durante el inicio del año 2017 el establecimiento penitenciario de mediana seguridad y carcelario de Cali, reportó los primeros casos de varicela, alertando al sistema de vigilancia y control de salud pública, ya que el establecimiento penitenciario supera el triple de la capacidad instalada de reclusos para un índice de hacinamiento de 263.8%.

En los casos que se identificaron, presentaron malestar general, fiebre y rash pápulo-vesicular sin otra causa; esto permitió la búsqueda activa de casos por pabellones, para su posterior confirmación clínica por parte del servicio médico.

Hay varios hallazgos significativos en el estudio realizado, los casos de varicela en recinto limitados indican un mayor riesgo de trasmisión, la población joven adulta es la más afectada en este tipo de enfermedad, la toma de acciones adecuadas genera cierre del círculo de enfermedades contagiosas.

El mayor número de casos reportados de varicela para el año 2017 al 2018, fue en la penitenciara de mediana seguridad de la ciudad de Cali, el 100% de los casos se presentaron en el sexo masculino, siendo la población adulta joven la más afectada, comparado con un estudio realizado en RhodeIsland, estados unidos, se hace referencia que la población afectada en uno de los tres brotes estudiados dentro de las penitenciarías la edad media era de 29 años ²⁰. Esto ratifica que la población joven adulta es susceptible a reinfección por el virus de la varicela zoster y que a medida que vamos avanzando en edad nuestro cuerpo va generando anticuerpos para este virus hasta quedar inmune ²¹.

El aumento de casos de varicela registrados durante este periodo de estudio, se generó a raíz del hacinamiento y de insalubridad que se presenta en el establecimiento carcelario observado, favorece la transmisión de enfermedades y la aparición de brotes entre los internos, situación que no es ajena a los funcionarios ni al personal de guardia de la institución, por lo cual las medidas de prevención y control deben involucrar a toda la comunidad carcelaria, y visitantes. En el 2017 se generó el porcentaje más alto de ocupación de la cárcel registrado, con un 264% y en 2018 con 192% una reducción importante para trabajar en la prevención y control de brotes y enfermedades; un estudio realizado en la ciudad de Pereira - Colombia, confirmó que el modelo carcelario del país sigue siendo deficiente, con un sistema penal y judicial colapsado donde en muchas ocasiones no se revisan expedientes, la sobrepoblación favorece la transmisión de enfermedades y la aparición de brotes entre los reclusos, dado el alto riesgo de tener complicaciones, sale más eficiente controlarla los problemas de hacinamiento y salubridad con chequeo médico o esquema de vacunación ¹⁵. La solución es que el sistema penal permita desarrollar un modelo más eficiente y así poder descongestionar las cárceles del país ²².

Pese a las condiciones de hacinamiento y de insalubridad en el establecimiento penitenciario y carcelario, fue posible mantener una tasa de ataque general relativamente baja comparada con el año anterior y sin complicaciones asociadas, posiblemente debido al fortalecimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica desarrolladas durante el brote en la institución. El brote se controló mediante las usuales medidas de aislamiento que recomienda la CDC, cuarentena a los portadores del virus y a los contactos estrechos; se dejó como acción rutinaria la revisión tanto a los internos como a los miembros de la guardia de la prisión; la USPEC logro administrar algunas dosis de vacunas contra la varicela sobre todo en aquellos reclusos con antecedentes de inmunosupresión, con el fin de hacer la respectiva inmunización de aquellos en quienes la vacuna está indicada. En California 2010-2011, se habla sobre las medidas que tomaron para notificar a todo el personal sobre los casos de varicela en reclusos, identificar al personal expuesto, investigar su evidencia de inmunidad contra la varicela y derivar al personal no inmune expuesto a salud ocupacional para considerar dos dosis de la vacuna contra la varicela ayudó a control efectivamente el brote ^23,24.

De acuerdo con lo que reporta la literatura internacional y lo que se recomienda en las guías de manejo para este tipo de eventos en la entidad penitenciaria, la vacunación es una medida segura y eficaz para la población privada de la libertad, desde la visión médica; siendo calificada como una prioridad, en la introducción de un esquema básico de vacunación en esta población, en Colombia la vacunación está indicada a la población especial, (FFMM, policía nacional, dragoneantes) para la población PPL fue incorporada a partir del año 2015 ²⁵. En el 2016 se implementó el programa ampliado de inmunización en población privada de la libertad, esquema de vacunación que se debe garantizar al ingresar al establecimiento carcelario ²⁶.

Mencionado lo anterior, se debe fortalecer el modelo de atención primaria en salud en las entidades penitenciarias y carcelarias, con fin de lograr la identificación y el control oportuno de los casos de interés en salud pública, implementar una valoración médica periódica, estrategias de prevención primaria de la enfermedad, bioseguridad, restricción de la circulación de internos, tomando en cuenta los factores de riesgo de esta población. Es de suma importancia que se instaure como rutinario el tamizaje oportuno de los reclusos y trabajadores en general de enfermedades de interés en salud pública, infectocontagiosas de las cuales se puedan conocer el estado de inmunidad de quienes ingresan teniendo en cuenta que tienen mayor factor de riesgo para complicaciones graves o desenlace mortal en personas con inmunosupresión y se pueda de esta manera implementar rutas de acción a tiempo en cuanto se identifique casos iniciales de presentación de la enfermedad y evitar la propagación del brote.

La información publicada sobre brotes de varicela en entidades penitenciarias es limitada, se puede concluir que el confinamiento y las condiciones de salud de los centros penitenciarios dificultan el control oportuno de las epidemias; El brote de varicela se consideró bajo por las tasas de ataque establecidas (2.2% para el 2017 y 0.4% para el 2018), el brote duro 577 días y se pudo controlar por las medidas tomadas de búsqueda activa, aislamiento, estrategias de disminución del hacinamiento. Este análisis permite continuar con la investigación de actividades de vigilancia y control para generar conocimiento que permitan detectar oportunamente los brotes y así lograr contener la infección y tomar decisiones que limitan la progresión de la enfermedad para no tener un desarrollo grave y poder garantizar los derechos humanos de la población privadas de su libertad.

En el 2018 aumentó la capacidad en el establecimiento penitenciario, sin embargo, el hacinamiento aún permanece alto (superior al 200%), razón por la cual las probabilidades de exposición son mayores en la PPL.

La tasa de ataque en el 2017 fue mayor, comparado con la del 2018, siendo los pabellones interiores más afectados (2, 3, 4,5 y 1A).

Se evidenció la efectividad de las medidas de control implementadas, que lograron controlar el brote