Se realizó la evaluación de indicadores de calidad del programa de atención a pacientes con cáncer de mama, a través de un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal retrospectivo.

Como fuente de información se tomaron las historias clínicas del aplicativo computacional REDSALUD, utilizado en el Hospital de San Juan de Dios de Cali, en su programa Consultorio Rosado, en el periodo 2017 y 2018, consolidando esta información a través de la oficina de Estadística y Registro.

Figura 1

La investigación se realizó en la Fundación Hospital San Juan de Dios, esta fundación presta servicios de salud de mediana y alta complejidad, atiende principalmente a la población vulnerable y está incluida en la red pública de Cali, cuenta con los servicios de: urgencias, consulta externa, unidades de cuidado intensivo de adulto, y cuidados intermedios de adultos y pediátricos, hospitalización con 175 camas y cirugía con 8 quirófanos. Con alrededor de 122,226 ingresos de pacientes anualmente.

Bajo esta perspectiva, fue creado en 2013 el programa de atención integral y seguimiento “Consultorio Rosado”, adscrito a la Fundación Hospital de San Juan de Dios. Este programa tiene como misión dar acceso, de manera expedita y sin trámites administrativos, a toda la población consultante independiente del estrato socioeconómico, régimen de seguridad social y Empresa Administradora de Planes de Beneficio (EAPB). El HSJD-CR ofrece evaluación a casos presuntivos de cáncer de cualquier tipo, a través de consulta con médico experto, ayudas diagnósticas y la gestión de aseguramiento en pacientes pobres no asegurados. A quienes se les confirma la enfermedad oncológica, se les ofrece consulta priorizada con especialista y se gestiona con el asegurador el manejo integral en la institución, en los servicios de hospitalización, cirugía y ayudas diagnósticas de seguimiento y terapéuticas incluyendo manejo paliativo.

Se incluyeron los registros de mujeres adultas con diagnóstico de cáncer de mama, inscritas en el programa HSJD-CR, durante 2017 y 2018. Se excluyeron registros de pacientes con cánceres concomitantes, con recidivas de cáncer de mama, información incompleta y pacientes con una sola consulta.

Una vez recolectada la información se realizó un control de calidad a través de un muestreo del 15% de los datos, el cual se contrastó frente a los documentos fuente, sin encontrarse incongruencias en los datos.

La calidad de la atención se evaluó de acuerdo con la misión y objetivos del programa HSJD-CR y frente a los indicadores propuestos por la Cuenta de Alto Costo (5). Se construyeron las tablas usando el cumplimiento de las metas propuestas por la Cuenta de Alto Costo para cada indicador y con las mediciones determinadas para Colombia durante los años 2016 y 2017 a manera de semáforo.

Se determinaron ocho indicadores generales, tres indicadores de oportunidad y un indicador de letalidad. Todos los indicadores tuvieron tres niveles de calificación numérica y con semaforización, siendo el color verde cumplimiento bueno, amarillo cumplimiento regular y rojo como cumplimiento malo. Se comparó con los indicadores promedio determinados en la literatura para Colombia en los años 2016 y 2017.

Esta investigación fue aprobada como una investigación sin riesgo por los comités de ética del Hospital de San Juan de Dios de Cali, según Acta CEIHSJ010-019 de 2019 y la Universidad Libre Seccional Cali según acta 29 de agosto de 2019. Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de interés.

Se encontró que 109 casos (33.1%) tenían reporte de TNM. De estos 94 casos (28.6%) estaban diligenciados correctamente. En la Tabla 2 se muestra la estadificación de los pacientes con cáncer de mama según el sistema TNM.

Tabla 2

Estadio	Frecuencia	%	Distribución
0	19	6	in situ: 19 (20.2%)
IIA	26	8	temprano 26 (35.1%)
IIB	17	5
IIIA	20	6	infiltrante 74(78.7%)
IIIB	6	2	avanzados 48 (64.9%)
IIIC	1	0
IV	4	1
Sin Dato	236	72	sin dato 236 (72%)
Total general	329	100

En todos los casos incluidos en este estudio, se tuvo el informe de patología de biopsia de mama previo al primer tratamiento, de las cuales 184 casos (55.9%) fueron llevadas a cirugía. De estas mujeres, se les practicó cirugía conservadora a 141 casos (42.1%), mastectomía a 43 casos (13.1%) y 145 casos (44.1%) no tuvieron cirugía como primer tratamiento quirúrgico en la institución. En 10 de las 19 pacientes que tuvieron una estatificación in situ por TNM, se les realizó cirugía conservadora, mientras que, de las 74 mujeres con estadios infiltrantes, se les practico cirugía conservadora a 27 (36.5%) (Tabla 2).

Se encontró que de las 93 mujeres con reporte de TNM, En 17 casos (5.2%), se tuvo ordenamiento médico para la atención por cuidado paliativo. De las 44 pacientes clasificadas en estadio avanzado, 4 (9.1%) tuvieron ordenamiento de cuidado paliativo. Con esta información se determinó el cumplimiento de los indicadores (Tabla 3). Tres indicadores estuvieron en el nivel verde, dos en amarillo y dos en rojo.

Tabla 3

Nombre	Numerador	Denominador	Punto de Corte	Colombia		HSJD-CR+
			2016-2017	2016†	2017‡	%(n)	IC (%)
Proporción de mujeres con cáncer de mama a quienes se les realizó estadificación TNM	Número de mujeres con cáncer de mama a quienes se les realizó estadificación clínica (TNM)	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama	≥78.7%		91.7	28.3 (93/329)	26-31
			71.5%-78.6%	71.9
			<71.5%
Proporción de mujeres con cáncer de mama detectado como carcinomas in situ al momento del diagnóstico	Número de mujeres detectadas como carcinoma in situ al momento del diagnóstico	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama con TNM	≥12%			20.4% (19/93)	18-27
			6%-11%	6.30%
			<6%		5.70%
Proporción de mujeres con cáncer de mama detectado como carcinoma en estadio invasivo temprano al momento del diagnóstico	Número de mujeres detectadas como carcinoma invasivo en estadio temprano al momento del diagnóstico	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama invasivo	≥50%		51.40%	35.1% (26/74)	30-42
			42%-49%%	42%
			<42%
Proporción de mujeres con cáncer de mama detectado como carcinoma en estadio avanzado al momento del diagnostico	Número de mujeres detectadas como carcinoma invasivo en estadio avanzado al momento del diagnostico	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama invasivo	<50%		48.60%	51.6 (48/93)	55%-72%
			50%-57%
			≥58%	58.0%
Proporción de mujeres con diagnóstico histopatológico antes de la cirugía	Número de mujeres con diagnóstico histopatológico antes de la cirugía	Total de mujeres que se sometieron a la cirugía	≥57%		82.3	100% (184/184)	100%
			36.8%-57.7%	40.7
			<38.6%
Proporción de mujeres con cáncer de mama a quienes se les realizó cirugía conservadora de la mama in situ	Número de mujeres con cáncer de mama in situ a quienes se les realizó cirugía conservadora de mama	Total de mujeres con cáncer de mama in situ que recibieron tratamiento quirúrgico	≥90%			90.9% (10/11)	85%-97%
			70%-89%	78.3	77.4
			<70%
Proporción de mujeres con cáncer de mama a quienes se les realizó cirugía conservadora de la mama infiltrante	Número de mujeres con cáncer de mama infiltrante a quienes se les realizó cirugía conservadora de mama	Total de mujeres con cáncer de mama infiltrante que recibieron tratamiento quirúrgico	≥65.4%		71.3	36.5% (27/74)	60%-76%
			18.9%-65.3%	54.7
			<18.9%
Proporción de mujeres con cáncer de mama con valoración por cuidado paliativo	Número de mujeres con cáncer de mama invasivo en estadios tempranos con valoración con cuidado paliativo	Total de mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio temprano con valoración por cuidado paliativo	por definir	7.0%	7.4%	0% (0/26)	0%
	Número de mujeres con cáncer de mama invasivo en estadios avanzados con valoración con cuidado paliativo	Total de mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio avanzado con valoración por cuidado paliativo	por definir	9.3%	7.30%	9.1% (4/44)	1%-18%
Bueno	Regular	Malo

* Punto de corte 2016-2017: Valor del indicador estandarizado por el consenso de la CAC para cáncer de mama y su semaforización ⁵.

Se calcularon tres indicadores de oportunidad, los cuales se evaluaron a través de los promedios como lo indica la Cuenta de Alto Costo, sin embargo, al evaluar la distribución de los datos, el mejor comparador sería la mediana, por lo que en la Tabla 4 se adicionan estos resultados.

La oportunidad global, se consideró desde la primera consulta en la institución hasta la realización del primer tratamiento quirúrgico, presentando un promedio de 170 ± 93 días (Mediana: 147 y RIC: 114 -211); en el 90.8% de las pacientes fueron atendidas con una oportunidad mayor o igual a 75 días, que corresponde a la franja roja en la semaforización de la Cuenta de Alto Costo.

La oportunidad en el diagnóstico se definió desde la primera consulta hasta el informe de patología, presentando un promedio de 57 ±34 días (Mediana: 48 y RIC: 33-70); el 52.3% de los resultados de la patología se recibió después de 40 días que corresponde a la franja roja en la semaforización de la Cuenta de Alto Costo (Tabla 4).

Tabla 4

Nombre	Numerador	Denominador	Punto de corte	Colombia			HSJD-CR§
			2016-2017*	2016†	2017‡
Oportunidad de la atención global (tiempo entre la consulta por la presencia de síntomas asociados al cáncer hasta el primer tratamiento (días)	Sumatoria de los días transcurridos entre la primera consulta en la institución que realizó el diagnóstico y el primer tratamiento quirúrgico	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama	≤60		91.7			4.6 (6/130)
			61-75					4.6 (6/130)
			>75	234	87.8	170	130	90.8 (118/130)
Oportunidad de la atención en cáncer- diagnóstico (tiempo entre la primera consulta y el diagnóstico- lectura de la patología). (Días)	Sumatoria de los días transcurridos entre la primera consulta y el diagnóstico (lectura de la patología)	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama	≤30					23.2 (61/263)
			31-45					23.6 (62/263)
			>45	171	58	57	48	52.3 (140/263)
Oportunidad de la atención en cáncer- tratamiento (tiempo entre el diagnóstico- lectura de la patología - hasta el primer tratamiento quirúrgico). (Días)	Sumatoria de los días transcurridos entre la lectura de la patología y el primer tratamiento quirúrgico	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama	≤30		29.8			2.8 (4/144)
			31-45					5.6 (8/144)
			>45	63.5		119	144	91.7 (132/144)
Bueno	Regular	Malo

* Punto de corte 2016-2017: Valor del indicador estandarizado por el consenso de la CAC para cáncer de mama y su semaforización ⁵.

La oportunidad en tratamiento, esta medición se consideró como el promedio de días entre la emisión del informe de patología hasta el primer tratamiento quirúrgico, que fue de 57 ± 34 días (Mediana:102 y RIC: 74-147); el 91.7 % recibió el primer tratamiento quirúrgico después de los 45 días, ubicándolas en franja roja de la semaforización de la Cuenta de Alto Costo (Tabla 4).

Al determinar la letalidad global en las 329 mujeres con cáncer de mama atendidas en el programa HSJD-CR, se encontró por registros de estadísticas vitales de la secretaria de Salud de Santiago de Cali, que 31 fallecieron durante el periodo de estudio, lo que corresponde a una letalidad global de 9.5%.

Con respecto a los indicadores de resultado, se encontró que ninguna falleció (26 mujeres) con estadio infiltrante temprano, (0%) y de las 48 mujeres clasificadas como estadios infiltrantes avanzados, fallecieron 6 pacientes (12.5%) (Tabla 5).

Tabla 5

Nombre*	Numerador	Denomindor	Punto de corte	Colombia		HSJD-CR+
			2016-2017	2016 †	2017 ‡	%(n)	IC (%)
Letalidad en mujeres con cáncer de mama	Número de mujeres con cáncer de mama que fallecieron durante el periodo- estadios tempranos	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en el periodo-estadios tempranos	<1.3%			0 (0/26)	0%
			1.3%-2.0%	1.3%
			>2%		2.5%
	Número de mujeres con cáncer de mama que fallecieron durante el periodo- estadios avanzados	Total de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en el periodo -estadios avanzados	<4.4%	3.5%
			4.4%-5.0%
			>5%		6.6%	12.5 (6/48)	3%-22%
Bueno	Regular	Malo

* Punto de corte 2016-2017: Valor del indicador estandarizado por el consenso de la CAC para cáncer de mama y su semaforización ⁵.

De las 51 mujeres que fueron autorizadas para la realización del primer tratamiento quirúrgico en la institución y se reportó un fallecimiento durante el periodo del estudio, lo que corresponde al 2.0% de la letalidad del programa HSJD-CR.

Al considerar los indicadores generales de la calidad de la atención en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, atendidos en el HSJD-CR, se inicia con la estadificación clínica, de acuerdo con el sistema TNM, que permite dimensionar la extensión de la enfermedad, guiar el manejo quirúrgico y facilitar la toma de decisiones frente al tratamiento. Es considerado un importante indicador del pronóstico y de la supervivencia de las mujeres. Para su determinación, es necesaria la realización de diferentes exámenes diagnósticos, por lo cual, es un aspecto que refleja la calidad e integralidad de la atención en salud ⁵.

La proporción de mujeres con cáncer de mama a quienes se les realizó estadificación TNM, en la CAC, se encontró que la estadificación se reportó en 91.7% de las pacientes ⁵, en el presente estudio se encontraron 93 registros con estatificación de TNM, que correspondió al 28.3%, (IC del 95%: 26%-31%). Considerando un incumplimiento de este indicador, con semaforización en rojo, generando detrimento de la calidad del registro y de la calidad de la atención. Según estudio realizado en Argentina, pacientes diagnosticadas con cáncer de mama e inscritas en el Registro Institucional de Tumores de Argentina (RITA) de 2012-2016, se encontró un reporte de TNM en el 49.1% (n= 4,843; 2,380 /4,843) ⁹, observando gran diferencia a lo encontrado en el presente estudio.

La proporción de mujeres con cáncer de mama detectada como carcinomas in situ al momento del diagnóstico, esté indicador evalúa la detección en estadios no invasivos o infiltrante, y con ello los programas estructurados de tamizaje poblacional, reflejando la gestión para la detección temprana y tratamiento inicial oportuno en esta patología ⁴. En la Cuenta de Alto Costo este indicador en el año 2017 alcanzó el 5.7% con un estándar de ≥12%, en el presente estudio, determinamos que el 20.4% (IC del 95%:18%- 27%) fueron de cáncer in situ, llegando a superar el estándar fijado por la Cuenta de Alto Costo ⁵, considerando que se cumple con el indicador, con semaforización verde. Comparativamente según la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC), al momento del diagnóstico, se obtuvo un 6.8% de carcinomas in situ (etapa 0) ¹⁰, cifra inferior a la mostrada en el preste estudio.

La proporción de mujeres detectadas como carcinomas en estadios invasivo, tempranos al momento del diagnóstico, (estadios I a II) en la estadificación de las pacientes con cáncer de mama en la CAC fue del 51.4% ⁵, en el HSJD-CR con de 35.4% (IC 30%- 42%), considerándose la semaforización roja, observándose una brecha en relación al estándar con la Cuenta de Alto Costo, exponiendo deficiencias en la calidad de la atención. Para la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC) al momento del diagnóstico, se obtuvo un 36.4% en etapas tempranas (I y IIA) ¹⁰, similar al porcentaje encontrado en el presente estudio.

La proporción de mujeres detectadas como carcinomas en estadios invasivo, avanzados al momento del diagnóstico, (Estadios III a IV) en la estadificación de las pacientes con cáncer de mama en la CAC fue del 48.6% (5), en el HSJD-CR con de 51.6% (IC 55%-72%), considerándose la semaforización roja, lo cual conlleva a deficiencias en la calidad de la atención. Para la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC) al momento del diagnóstico, se obtuvo un 45.2% para los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en estadio infiltrante avanzadas (IIB, IIIA, IIIB y IIIC) ¹⁰, cifra inferior a la encontrada en el presente estudio.

En general, existe una variación muy importante con relación a los estadios al momento del diagnóstico, predominando las etapas tempranas en países desarrollados que cuentan con programas de educación de la población, tamizaje con mamografía que abarque la mayoría de la población a riesgo y con recursos económicos suficientes para la atención integral de los casos positivos. En el presente estudio, la mayoría de las mujeres que se diagnostican de cáncer de mama se encuentran en estadios avanzados, esto es debido tanto a la falta de educación y concientización acerca de la enfermedad de las mujeres, como a la carencia de acceso a instituciones de salud para su atención.

La proporción de mujeres con diagnóstico histopatológico antes de la cirugía, Es un indicador importante al considerar que toda lesión maligna debe tener una confirmación histopatológica antes de que se realice cualquier conducta terapéutica ⁵. para la Cuenta de Alto Costo este indicador fue de 82.3% ⁸, en el presente estudio se encontró que el 100% de las pacientes tuvieron patología previa al primer tratamiento, considerándose con semaforización en verde. Este indicador se cumplió de manera contundente por el HSJD-CR, al compáralo con el estándar propuesto por la Cuenta de Alto Costo. En Argentina, según informe del registro nacional de cáncer en hospitales de Argentina, 2012 a 2016, el 91% de los cáncer de mama fueron diagnosticados por análisis histopatológico ⁹.

La proporción de mujeres con cáncer en estadio in situ de mama a quienes se les realizó cirugía conservadora (cuadrantectomía). La efectividad de la cirugía de conservación de la mama cuando se usa de la mano de radioterapia, en estadios tempranos, ha demostrado ser igual o superior a la mastectomía para el tratamiento del cáncer, pero con mejores resultados psicosociales y estéticos ⁹. Además, se ha asociado a mejores tasas de supervivencia (cuando se usa con radioterapia), junto con un menor número de complicaciones y comorbilidades (que se presentan más frecuentemente asociadas a la mastectomía) por ser este un procedimiento menos invasivo ¹⁰. Con relación a la cirugía conservadora practicadas a las pacientes en estadio in situ, según la Cuenta de Alto Costo la línea de base en Colombia en el año 2017 ⁸, fue de mínimo 77.4%. En el presente estudio se obtuvo una estimación de 90.9% para este indicador, la Institución cumple con el estándar para el indicador, por ello la semaforización se consideró verde.

La proporción de mujeres con cáncer de mama infiltrante a quienes se les realizó cirugía conservadora de la mama, la Cuenta de Alto Costo definió como la línea de base en Colombia para el año 2017, el 71.3% ⁸ en nuestro estudio se observó que al 68% de las pacientes intervenidas por cirugía en el HSJD-CR se les practicó cuadrantectomía, considerándose un indicador bueno para la Institución, con semaforización en verde, si se considera en la Cuenta de Alto Costo un estándar ≥65.4% como meta en Colombia.

La proporción de mujeres con cáncer de mama con valoración por cuidado paliativo. Para la Cuenta de Alto Costo, la línea de base en Colombia en el año 2017 fue de 7.4% y 7.3% ⁸, en cáncer invasivo temprano y avanzado respectivamente. En nuestro estudio se obtuvo una estimación del 23.0%, de todas las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama tuvieron ordenamiento medico de cuidado paliativo considerándose un indicador bueno para la Institución, con la semaforización en verde; idealmente se debe considerar como meta al 100% de todas las pacientes con cáncer de mama. Esta ayuda terapéutica se debe implementar en todos los pacientes con cáncer de mama, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, permitiendo determinar si el abordaje de estas pacientes ha sido de forma integral ⁴.

En otro grupo de indicadores, se encuentran los relacionados con los tiempos de oportunidad, de diagnóstico y tratamiento; las RIAS (Rutas de atención integral en Salud), fija como estándar un valor menor o igual a 30 días en la oportunidad del diagnóstico y en la oportunidad de inicio de tratamiento para cáncer de mama, por ende, la oportunidad global de atención (diagnóstico y tratamiento) de estas pacientes debiera ser máximo de 60 días ¹. Según estudio realizado por el Instituto Nacional de Cancerología (INC), Colombia, en 2006 y 2007, en 1,106 mujeres que recibían tratamiento por cáncer de mama en Bogotá, con resultados de las medianas de tiempo desde la primera consulta hasta el diagnóstico (lectura de patología) fue de 91 días (IC 95%: 82-97 días; Rango: 0.2-2,138)); y el tiempo desde la primera consulta (mediana) hasta el tratamiento fue de 137 días (IC 95%:127-147 días; rango: 6 a 2,147) ¹¹. De la diferencia de los indicadores anteriores, obtenemos el tiempo desde la lectura del estudio de patología hasta el primer tratamiento.

La oportunidad de la atención global, Es un indicador incluye el tiempo (días) de diagnóstico, estatificación y determinación de la conducta terapéutica hasta la iniciación del primer tratamiento. Para la Cuenta de Alto Costo la línea de base en Colombia en el año 2017 ⁸, fue de 87.8 días. En el presente estudio se estimó un promedio de 170 días y una mediana en 147 días (RIC: 211-114). Según estudio realizado por el Instituto Nacional de Cancerología, Colombia, en 2006 y 2007(n= 1,106) en mujeres que recibían tratamiento por cáncer de mama en Bogotá, el tiempo desde la primera consulta hasta el tratamiento fue de 137 días (mediana) (IC 95%:127-147 días; rango: 6 a 2,147) ¹⁰. Este indicador se consideró como desfavorable para la Institución, por lo que se determinó a través de la semaforización de la Cuenta de Alto Costo, franja roja, igualmente al compáralo con el estudio del INC. Se consideró como los determinantes de este hallazgo, la fragmentación de la atención, las barreras en el acceso, las dificultades en el proceso de autorizaciones, a las deficiencias en la oportunidad para la realización de pruebas diagnósticas, y problemas relacionados con el tratamiento, entre otros aspectos a los cuales se enfrentan las pacientes, este indicador refleja la gestión integral en esta patología por parte de las entidades aseguradoras y prestadoras ⁵.

La oportunidad para el diagnóstico, entendido como el tiempo (días) entre la primera consulta por la presencia de síntomas asociados al cáncer, hasta la fecha de lectura de la patología; para la Cuenta de Alto Costo, la línea de base en Colombia en el año 2017 fue de 56.6 días (IC 54.2-59.2) ⁸ y una mediana de 30 días (RIC 15-65) ⁹. En el presente estudio se estimó una mediana de 48 días (n: 263; RIC: 32.5 - 69.5), los valores analizados oscilaron entre 3 y 247 días, considerándose un indicador que no cumple la institución, con la semaforización rojo; idealmente se debe considerar como meta 30 días de oportunidad de diagnóstico para las pacientes con cáncer de mama. En Argentina, en el estudio de las mujeres inscritas en el Registro Institucional de Tumores, el 50% de las mujeres se atendieron con una oportunidad entre 9 y 66 días para acceder al diagnóstico después de la primera consulta ⁹, cifra superior que la encontrada en el presente estudio. Este indicador en el HSJD-CR, es determinado por el fraccionamiento de la toma de la biopsia y el procesamiento del informe de patología realizado por otro proveedor, la realización de estudios especializados como son biopsia por estereotáxicas de la mama y resonancia magnéticas, son de difícil autorización por parte del asegurador y posterior realización del procedimiento.

La oportunidad para el tratamiento, entendido como el tiempo (días) entre la fecha de lectura de la patología, hasta la realización del primer tratamiento, en este caso, quirúrgico; determina el pronóstico del paciente y es un referente para medir la calidad de la atención en esta población ⁵. Para la Cuenta de Alto Costo, en el año 2017, fue de 68.6 días en promedio (IC 95% 67.0-70.3) y una mediana de 55 días (RIC 30-92) ⁹. La mediana que obtuvimos fue de 102 días (n: 144, RIC: 74-146.8), esta medición se considera mala para la Institución y su semaforización rojo. En el estudio argentino este indicador se encontró entre 9 y 81 días para comenzar el primer tratamiento oncológico después del diagnóstico. Idealmente se debe considerar como meta 30 días de oportunidad de diagnóstico para las pacientes con cáncer de mama. En este indicador es determinado en el HSJD-CR por problemas administrativos y laborales del HSJD-CR, que hacen aumentar los tiempos para la programación de cirugía, adicionalmente los tiempos de autorización de las EAPB, son prolongados. Al igual que todos los pacientes que se les hace ordenamiento médico en la Institución, para realizar procedimiento quirúrgico, son enviados por las EAPB, a otros prestadores, que posteriormente al no tener oportunidad para la realización del procedimiento, regresan con orden de tutela, para la realización del procedimiento en el HSJD- CR, provocando detrimento en este indicador y empeorando la calidad de la atención de estas pacientes. Se considera este indicador malo para la calidad de la atención.

La letalidad en mujeres con cáncer de mama. Para la Cuenta de Alto Costo en el año 2017 se estimó una letalidad para estadio temprano del 2.5% y en estadios avanzados de 6.6%. Estimamos una letalidad del 9.4% (IC 11%-17%), para la totalidad de las pacientes a estudio. Se considera que el indicador no es comparable ya que están calculados con subpoblaciones diferentes.

Como limitaciones para la realización del presente estudio, se encontraron las diferencias en el manejo en las etapas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes, la introducción de nuevas tecnologías y procedimientos de tratamiento y la variabilidad de los casos, dado por la complejidad de la patología. Adicionalmente las deficiencias en la calidad del dato, obtenida de la historia clínica como fuente de información, El porcentaje de datos faltantes para ciertas variables es el principal factor limitante de los resultados del presente estudio, ya que podrían llevar a resultados sesgados. Sin embargo, los hallazgos no contradicen los presentados en los diversos estudios exhibidos como comparadores, por lo que se puede afirmar que la pérdida de datos no afectó la validez de los resultados. El objetivo futuro es mejorar la calidad de los registros, determinando el mejoramiento de la ejecución de los diferentes actores del Sistema en el tema. La fragmentación de la atención hace que la información pierda uniformidad, por la diferencia de los procesos de cada institución que intervienen en la atención. Por último, los resultados obtenidos por la Cuenta de Alto Costo, pueden aproximarse y ser un reflejo de la realidad del proceso de atención, sin embargo, se observa debilidades en el reporte, adicionalmente el registro de datos de la Cuenta de Alto Costo lleva pocos años de funcionamiento y por ello se considera una fuente de datos en formación.

Como fortalezas del presente estudio se consideran la inclusión de la totalidad de las pacientes que cumplieron criterios de inclusión. Este estudio se realizó por equipo multidisciplinario (Médicos, Estadístico, Epidemiólogos, Administradores en Salud) y adicionalmente, se contó con unos comparadores estándar para Colombia.

Por lo anteriormente expuesto, la validez externa, se tendría solo para poblaciones y entornos sociodemográficas similares al del presente estudio.