La asfixia perinatal (AP) es un síndrome clínico que afecta múltiples órganos y puede terminar en una encefalopatía hipóxico isquémica ¹. Es la agresión producida al feto o al recién nacido al momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada, esto conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa ². El mecanismo más común de lesión hipóxica es la asfixia intrauterina provocada por problemas circulatorios, como la coagulación de las arterias placentarias, desprendimiento de la placenta o de procesos inflamatorios, generando pérdida del bienestar fetal y conduce a un intercambio de oxígeno y dióxido de carbono disminuido y al mismo tiempo a una acidosis láctica grave ³.

La encefalopatía hipóxica se define como la falta de oxígeno en el sistema circulatorio del feto o del neonato y causa múltiples alteraciones en la función neurológica del recién nacido lo que genera discapacidad y desorden en el neurodesarrollo, así como importantes trastornos sociales, emocionales ⁴.

La AP es una importante causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial en recién nacidos. Cada año aproximadamente 4 millones de niños nacen con AP, resultando en un millón de muertes. En los afectados puede causar serias consecuencias neurológicas, como la parálisis cerebral, el retardo mental y la epilepsia. Por sus implicaciones, clínicas, sociales y económicas, para quienes lo padecen y a sus cuidadores, esta se considera como un condicionante del desarrollo educativo del niño, social y económico para la familia ⁵.

Cada año mueren en el mundo 2.6 millones de lactantes durante su primer mes de vida, casi la mitad sucede en las primeras 24 horas y 75% durante la primera semana; la mayoría de estos fallecimientos se deben a partos prematuros, asfixias durante el parto e infecciones; estas cifras se han reducido en los países de ingresos bajos y medios de 5.1 millones en 1990 a 2.6 millones en el 2017; sin embargo, ha sido más lenta que la de la mortalidad posneonatal en menores de cinco años: 49% y 62%, respectivamente. Estos países tendrán que acelerar su progreso en la disminución de la mortalidad para alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el año 2030, consistente en lograr una tasa de mortalidad neonatal de 12 muertes por 1,000 nacidos vivos, mejorando las probabilidades de supervivencia, la salud materna y del neonatal, con acciones enfocadas en la prevención de la mortalidad evitable como son los controles prenatales y la vacunación ⁶.

La AP causa el 23% de todas las muertes neonatales en el mundo ⁷, y es la quinta causa de muerte en niños menores de 5 años. En países de bajos ingreso como los africanos se reportan las tasas de muerte más altas, las cuales se notifican en 4.6 por 1,000 nacidos vivos en Sudáfrica y hasta de 26 por 1,000 nacidos vivos en Nigeria ⁷. En Colombia se cuenta con pocos datos, Un estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario del Valle, reportó que la AP fue la tercera causa de ingreso, representando el 13.2% de todos los pacientes atendidos y fue la causa básica de muerte en el 23.0% y la causa final en el 31.5% ⁸.

Como el diagnóstico de asfixia perinatal se basa en criterios clínicos y gasométricos que incluyen evidencias de depresión cardiorrespiratoria, acidemia en la sangre del cordón umbilical, pobre vitalidad postnatal (APGAR bajo a los diez minutos) y evidencia temprana de alteración neurológica como manifestación de una encefalopatía hipóxico-isquémica ⁹, puede haber un subregistro de la incidencia del evento por la carencia de los recursos necesarios para establecer un diagnóstico adecuado en las instituciones de salud de baja complejidad (nivel I y II).

En Colombia la AP como una causa asociada a la ocurrencia de la morbilidad neonatal extrema, es un indicio de atención insegura que pone de manifiesto situaciones que comprometen la calidad y la seguridad durante el seguimiento de la gestación y la atención del parto; por ello, desde la perspectiva de la salud pública es prioritario trabajar en el tema ¹⁰.

El Cauca es un departamento pluricultural, pluri étnico, con territorio de predominio rural, en donde sus habitantes enfrentan una seria situación de pobreza ¹¹; actualmente no cuenta con datos de seguimiento de la AP a pesar de la importancia del evento. El desarrollo de la AP, puede estar ligado en gran parte a los determinantes en salud de las comunidades y la solución no debe enfocarse únicamente en el tratamiento de los eventos sino en la prevención de la ocurrencia de los mismos. Por esto nos propusimos como objetivo determinar la frecuencia e identificar posibles determinantes de AP en un servicio especializado de Popayán Colombia, durante 2014.

Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles, en pacientes neonatos, nacidos y atendidos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014 en la unidad materno infantil del Hospital Susana López de Valencia de Popayán.

Durante este periodo se reportaron 3,140 nacidos vivos, a quienes se les evaluó el cumplimiento de los criterios de selección, de los cuales 148 fueron diagnosticados con AP. En este estudio se incluyó información de 137 registros definidos como casos y 277 casos (dos controles por cada caso), para un total de 414 registros (Figura 1). Los controles se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple con reemplazo.

Figura 1

No se incluyeron los recién nacidos con malformaciones, cromosomopatías y metabolopatías; con Encefalopatía no atribuible a hipoxia, ni aquellos hospitalizados en la unidad de neonatología del HSLV nacidos en otra institución.

A pesar que se incluyeron todos los registros disponibles de casos, el tamaño y poder de la muestra fue confirmado a través del paquete estadístico Openepi disponible en https://www. openepi.com/SampleSize/SSCC.htm, tomando como parámetros, una confiabilidad del 95% (1-alpha), una potencia del 80%, (probabilidad de detección), una proporción hipotética de exposición en controles de 40% y en los casos de 57%, y un OR de 2.

Se definió como caso a todo recién nacido de 37 o más semanas de edad gestacional, nacido en el HSLV y hospitalizado en el servicio de neonatología, con inicio de los síntomas en las primeras 24 horas de vida y con diagnóstico médico de AP o Encefalopatía Hipóxico Isquémica de acuerdo a las guías clínicas institucionales, basadas a su vez en la guía del Ministerio de Salud colombiano ¹². Los registros o las historias clínicas fueron seleccionadas por el departamento institucional de estadística de acuerdo a los códigos CIE10: (P20 hipoxia intrauterina, P200 hipoxia intrauterina notada por primera vez antes del inicio del trabajo de parto, P201 hipoxia intrauterina notada por primera vez en el trabajo de parto y del parto, P209 hipoxia intrauterina no especificada, P21 asfixia del nacimiento, P210 asfixia del nacimiento severa, P211 asfixia del nacimiento leve y moderada, P219 asfixia del nacimiento no especificada) ¹³. Se definió como control a los recién nacidos de 37 o más semanas de edad gestacional, nacidos en el HSLV, con caracterización sociodemográfica similar a los casos. Los controles se seleccionaron de manera probabilística de todos los registros de neonatos nacidos en la institución durante el mismo periodo y a quienes no se les diagnosticó AP.

Durante 2014, se evaluaron los criterios de selección a 3,140 registros de pacientes nacidos en el Hospital Susana López de Valencia de Popayán. Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron la definición de caso de AP. La frecuencia de AP obtenida durante 2014 fue del 4% (137 casos diagnosticados con algún grado de AP de 3,140 nacidos en el hospital). Se recolectó información clínica y demográfica de 414 registros, 137 casos y 277 controles (Figura 1).

La edad media de la madre fue de 23.4 años (± 6 años); el mayor porcentaje de madres, se encontró en el grupo etario 18-24 años (42%). El 26.5% de las pacientes se clasificó de etnia indígena. El 99.0% de las madres habían finalizado la secundaria; el estado civil predominante fue la unión libre (56.0%); la mitad de la población residía en el área rural y el estrato socioeconómico sobresaliente fue el bajo (estratos 1 y 2) con un 83.0%; El 83.5% pertenecían al régimen subsidiado en seguridad social. En cuanto a la paridad, el 50.0% de ellas tenía como antecedente al menos un parto. En complicaciones del embarazo en el último trimestre de gestación el 25.0% presentó al menos una de las complicaciones estudiadas (infección materna 17.0%; pre eclampsia 6.0%, diabetes gestacional 1.5%, prolapso de cordón umbilical 0.5%) (Tabla 1).

Tabla 1

Características		n	%
Edad (años)	<18	81	19.6
	18-24	173	41.8
	25-35	138	33.3
	>35	22	5.3
Etnia	Indígena	110	26.6
	Mestiza	304	73.4
Escolaridad	Sin estudio	3	0.2
	Primaria	1	0.7
	Secundaria	409	98.8
	Universitario	1	0.2
Estado civil	Soltera	151	36.5
	Unión Libre	231	55.8
	Casada	31	7.5
	Divorciada	1	0.2
Residencia	Rural	207	50.0
	Urbano	207	50.0
Estrato socio-económico	Bajo	343	82.8
	Medio	71	17.2
Seguridad social	Subsidiado	346	83.6
	Contributivo	68	16.4
Antecedentes de parto	No	207	50.0
	Si	207	50.0
Embarazo a término	No	37	8.9
	Si	377	91.1
Tipo de parto	Vaginal	216	52.2
	Cesárea	198	47.8
Número de controles prenatales	Si	136	32.9
	No	278	67.1
Antecedentes obstétricos	Circular de cordón	14	3.4
	Desaceleraciones fetales	26	6.3
	Distocia de presentación	111	26.8
	Embarazo gemelar	1	0.2
	Restricción crecimiento intrauterino	1	0.2
	Ruptura uterina	1	0.2
Complicaciones último trimestre embarazo	Diabetes gestacional	6	1.5
	Infección materna	71	17.2
	Ninguna	311	75.1
	Pre eclampsia	24	5.8
	Prolapso cordón umbilical	2	0.5
Sexo recién nacido	Masculino	228	55.1
	Femenino	186	44.9

El 55% de los recién nacidos incluidos en el estudio fueron de sexo masculino; en cuanto a la edad gestacional el 91% fue considerado a término (entre 37 y 41 semanas de edad gestacional. El 67% no tuvo el número de controles prenatales adecuados (6 o más); el 52% nació por parto vaginal y el 38% tuvo algún antecedente o complicaciones durante la gestación (distocia de presentación 27%; desaceleraciones cardiacas fetales 7%, circular de cordón umbilical en cuello 3%, entre otros menos relevantes) (Tabla 1).

En el análisis bivariado dentro de las variables con significación estadística, estuvieron: etnia (OR: 1.6; IC 95%: 0.98-2.77, p: 0.04), tipo de parto (OR: 2.8; IC 95%: 1.8-4.4, p: 0.00), antecedentes obstétricos (OR: 4.2; IC 95%: 2.7-6.7, p: 0.00), complicaciones maternas en el último trimestre del embarazo (OR: 1.6; IC 95%: 1.0-2.6, p: 0.03), sexo (OR: 0.5; IC 95%: 0.3-0.8, p: 0.04) (Tabla 2).

Tabla 2

Característica	Descripción	n	Caso	Control	OR	IC 95%	p
Etnia	Indígena	110	28	82	1.60	0.98-2.77	0.04
	Mestiza	304	109	195
Edad materna extrema	Si	92	33	59	1.17	0.69-1.95	*0.52
	No	322	104	218
Estado civil	Con compañero	262	83	179	0.80	0.50-1.31	0.42
	Sin compañero	152	54	98
Residencia	Rural	207	77	130	0.68	0.44-1.00	0.07
	Urbano	207	60	147
Estrato socioeconómico	Bajo	343	120	223	0.58	0.30-1.08	0.07
	Medio	71	17	54
Seguridad social	Subsidiado	346	121	225	0.57	0.29-1.07	0.06
	Contributivo	68	16	52
Antecedentes de parto	No	207	70	137	0.93	0.60-1.40	0.75
	Si	207	67	140
Edad gestacional	A termino	377	120	257	0.54	0.26-1.16	0.08
	Post termino	37	17	20
Tipo de parto	Vaginal	216	48	168	2.8	1.80-4.40	0.00
	Cesárea	198	89	109
Controles prenatales adecuados	Si	136	37	99	0.66	0.40-1.04	0.07
	No	278	100	178
Antecedentes obstétricos	Si	156	83	73	4.20	2.70-6.70	0.00
	No	258	54	204
Complicaciones maternas último trimestre	No	311	94	217	1.60	1.00-2.60	0.03
	Si	103	43	60
Sexo	Masculino	228	89	139	0.50	0.30-0.80	0.04
	Femenino	186	48	138

En nuestro estudio se encontró que los factores de riesgo asociados a AP fueron la etnia, los antecedentes obstétricos y las complicaciones maternas en el último trimestre. La AP es un problema en la población estudiada. Los resultados del presente estudio reportaron una frecuencia de AP aproximada del 4% en los nacidos vivos y con factores predisponentes inherentes a la etapa de gestación y al desarrollo del recién nacido durante su etapa fetal. Dato similar reportado por Gonzales et al., realizado en hospitales de España, en donde el reporte fue del 4.8% ¹⁴. Algunos países en vía de desarrollo aportan datos diferentes, en Bolivia estuvo entre 1.0-1.5% ¹⁵. En Nicaragua, país multi étnico y multicultural, reportaron la AP en 6.5% de los nacidos vivos ¹⁶. Mientras en Estados Unidos, se reportó un dato similar a Bolivia ¹⁷. Se podría inferir que la frecuencia de asfixia perinatal en nuestra región es mayor comparada con otros países de bajos recursos debidos a la calidad de la vigilancia maternos fetal durante los controles prenatales. Aunque la información sobre la frecuencia del evento en Colombia y en países similares es limitada.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel mundial se registraron en promedio entre 4 y 9 millones de casos de asfixia perinatal, especialmente en países en vía de desarrollo. De este total, un 20% es el responsable del fallecimiento de recién nacidos y un 8% de las muertes en menores de cinco años ⁴.

Con respecto a determinantes de la AP, se encontró que los factores fuertemente asociados son algunas complicaciones maternas durante el último trimestre del embarazo (diabetes gestacional, preeclampsia, prolapso de cordón umbilical, infección urinaria, corioamnionitis, vaginosis). En un estudio de casos y controles, en Perú se mostró una asociación con resultados similares: corioamionitis materna (OR: 6.13; IC 95%: 1.06-35.62, p: 0.033) ¹⁸. Esta similitud en resultados puede estar relacionada con el daño que ocasionan estos eventos maternos en el desarrollo normal del feto. Hermansen y Hermansen ¹⁹ reportaron relaciones entre la colonización e infección maternas (corioamnionitis, vaginosis) con la insuficiencia placentaria donde se genera una disminución de aporte de oxígeno al feto y una asfixia secundaria. El Prolapso o descenso del cordón a través del orificio cervical cuando las membranas están rotas, puede causar asfixia por la compresión del cordón y el vasoespasmo de los vasos umbilicales que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto ²⁰.

Otro aspecto de asociación estadísticamente significativa con AP fue la presencia de complicaciones relacionadas con el feto (distocias de presentación, desaceleraciones cardiacas y circular de cordón umbilical). Datos similares se describen en un estudio retrospectivo de casos y controles donde se encontró una asociación con desaceleraciones cardiacas (OR: 29.4; IC: 5.7540.8 ²¹. Las desaceleraciones fetales expresan un desbalance entre la oferta y demanda de un miocardio necesitado de oxigeno disminuyendo la trasferencia del mismo al feto generando hipoxia fetal ²².

En el presente estudio se encontró que la oportunidad de tener asfixia perinatal fue mayor en la población indígena comparado con la etnia mestiza (OR 2.07; IC 1.1-3,6, p: 0.01) esto puede estar relacionado con creencias y prácticas de cuidado ancestrales (acomodación del feto mediante maniobras físicas realizadas en el abdomen de la gestante, baños calientes con agua de plantas medicinales como el brevo, altamisa, anamú, ruda, marihuana, salvia y romero para facilitar el parto, consumo de alimentos calientes como el caldo de gallina, chocolate y la arracacha, entre otras costumbres) ²³, propias de los indígenas del departamento del Cauca. En este departamento se encuentran 115 Cabildos indígenas que están divididos en nueve zonas: NasaPaéz, Guambiano-Yanaconas, Coconucos, Epiraras-siapiraras (Emberas), Totoroes, Inganos y Guanacos ²⁴. El estudio cualitativo Interculturalidad y percepciones en salud maternoperinatal, desarrollado en Toribío Cauca 2008-2009 concluyó que las prácticas de cuidado durante el embarazo, se rigen por los arraigos culturales de las gestantes y la hegemonía familiar como un derecho ²⁵. No se cuenta con datos sobre estudios realizados en donde esta variable etnia haya sido analizada y asociada o no al desarrollo de AP.

Factores como déficit en el número de controles adecuados (menos de 6) no mostró asociación estadísticamente significativa con AP, al igual que en un estudio realizado en Cali en donde la variable atención prenatal insuficiente (madres con menos de tres visitas prenatales) mostró una asociación limítrofe, no significativa con la presencia de la condición (OR: 0.33: IC 95%: 0.09-1.03, p: 0.036) ⁸. Mientras que lo reportado en Nicaragua encontró una relación directa con controles prenatales insuficientes (OR: 1.0 p: 0.45) ¹⁶.

Otras variables como estado civil, nivel educativo y régimen de seguridad social en salud no tuvieron relevancia estadística en el presente estudio, a diferencia de los hallazgos de Torres ⁸ en donde ser una madre sin pareja (OR: 2.56) representó un estado de vulnerabilidad para la díada madre-feto. No estar afiliada al sistema de seguridad social y tener un bajo nivel de educación predominó entre las madres de casos en el análisis factorial de correspondencia múltiple, lo que indica que las dificultades sociales pueden poner en peligro el desarrollo normal del embarazo ⁸.

La edad materna extrema (menores de 18 y mayores de 38 años), no obtuvo significancia estadística con respecto al desarrollo de AP (p= 0.52), al contrario de lo planteado por la literatura frente al riesgo reproductivo en donde se refiere que existe un conjunto de condiciones clínicas que suelen asociarse con el alto riesgo perinatal, algunas desencadenantes de AP ²⁶.

Los hallazgos relacionados en este estudio determinan que la AP presente en los pacientes nacidos durante el año 2014 en el Hospital Susana López de Valencia de Popayán, está estrechamente relacionada con complicaciones (maternas y fetales) inherentes al periodo de gestación.

Los resultados de esta investigación sugieren que la frecuencia de la AP en el hospital Susana López de Valencia es alta comparada con otros informes en países de la región y están estrechamente relacionados con determinantes biológicos como antecedentes obstétricos (circular de cordón, distocias de presentación, desaceleraciones cardiacas fetales), complicaciones del último trimestre del embarazo y socioculturales (etnia materna).