ijeph Interdisciplinary Journal of Epidemiology and Public Health Interdiscipl. J. Epidemiol. Public Health 2665-427X Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre 10.18041/2665-427X/ijeph.2.5195 Articulo de investigación Factores relacionados con el bajo peso al nacer en un hospital de alta complejidad Related factor with the low weight born in a high-complexity hospital Acosta Ramírez José Hernando 1 Hospital Universitario del Valle, Evaristo García. Cali Colombia. Hospital Universitario del Valle, Evaristo García Cali Colombia José Hernando Acosta Ramírez. correo: dr.joseacosta1986@gmail. com.

ninguno

 30 12 2019 Jul-Dec 2018 2 2 e-023 15 05 2019 08 09 2019 30 12 2019 Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons Resumen Antecedentes:

Entre los factores de riesgo asociados al BPN, se reportan las condiciones sociales adversas como el desempleo, la falta de seguridad alimentaria, la extrema pobreza y las barreras de acceso a los servicios de salud y las causas más frecuentes del bajo peso al nacer son los nacimientos pre-término y la restricción en el crecimiento fetal.

 Objetivo:

identificar la frecuencia y determinantes del bajo peso al nacer en un hospital de alta complejidad en Cali- Colombia.

 Métodos:

Estudio observacional analítico de casos y controles, retrospectivo. Se analizó la información de 906 nacimientos de embarazos únicos y a término, sucedidos entre octubre y diciembre de 2017; se identificaron 53 casos de bajo peso al nacer y se compararon con 853 nacimientos con peso normal.

 Resultados:

En los determinantes de BPN las variables de exposición que mostraron asociación fueron el tiempo de gestación OR de 10.2 (IC: 95% 4.7-21.9; p 0.000); ser primigestantes OR de 1.9 (IC 95%: 1.1-3.5; p 0.022).

Conclusión:

el BPN puede ser explicado por variables biológicas con trasfondo sociodemográfico, concretamente la primigestación como riesgo de BPN en nuestra población.

 Abstract Background:

between the risk factors associated with LBW, adverse social conditions such as unemployment, lack of food security, extreme poverty and barriers to access to health services are reported, and the most frequent causes of low birth weight are preterm births and fetal growth restriction.

 Objective:

To identify the frequency and determinants of low birth weight in a high complexity hospital in Cali Colombia.

 Methods:

Observational analytical study of cases and controls, retrospective. The information of 906 single births and term, that occurred between October and December 2017 was analyzed; We identified 53 cases of low birth weight and compared them with 853 births with normal weight.

 Results:

The exposure variables that showed association with LBW were the OR gestation time 10.2 (CI 95%: 4.7- 21.9, p: 0.000); primigestation OR 0.9 (CI 95%: 1.1-3.5; p: 0.022).

 Conclusion:

LBW can be explained by biological variables with a sociodemographic background, specifically primigestation as a risk of LBW in our population.

 Palabras clave: bajo peso al nacer nacimiento prematuro factores de riesgo peso al nacer parto embarazo edad gestacional Keywords: low birth weight premature birth risk factors birth weight newborn pregnancy gestational age Contribución clave del estudio

Objetivo Identificar la frecuencia y determinantes del bajo peso al nacer en un hospital de alta complejidad en Cali- Colombia
Diseño del estudio Casos y controles
Fuente de información Historias clínicas de recién nacidos con bajo peso al nacer y registro de recién nacido vivo.
Población / muestra Se analizó la información de 906 nacimientos de embarazos únicos y a término; se identificaron 53 casos de bajo peso al nacer y se compararon con 853 nacimientos con peso normal.
Análisis estadísticos Se realizo un análisis bivariado y multivariado, se hizo estimación de odds ratio (OR) y un análisis multivariado a través de la regresión logística.
Principales hallazgos Las variables de exposición que mostraron asociación con BPN fueron el tiempo de gestación OR de 10.2 (IC 95%: 4.7-21.9; p= 0.000); ser primigestante OR de 1.9 (IC 95%: 1.1-3.5; p= 0.022).

Introducción

El bajo peso al nacer sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo. A nivel mundial, se reportaron alrededor de 20 millones de nacimientos (18%) con pesos inferiores a 2,500 g, de los cuales el 96% vive en los países en desarrollo. La incidencia mundial varió entre 8%-20%, según el nivel de desarrollo de los países 1; y alrededor del 85% de todas las muertes neonatales están asociadas al bajo peso al nacer 2,3. La región más afectada es Asia meridional 22-25%), y las menos son el Pacífico occidental (5-6%) 4,5. En la India se registran aproximadamente el 40% de todos los nacimientos de bajo peso del mundo, sin embargo, dado que en los países en desarrollo los bebes no son pesados al momento del nacimiento, existe un subregistro global estimado en un 58% 6.

Con respecto al bajo peso al nacer en las Américas, los países que reportan las mayores incidencias son: Honduras (15.0%), República Dominicana (14.0%), Guatemala (12.4%), Ecuador (12.1%), El Salvador (9.4%), Colombia con (9.0)%, Panamá (7.8%), Perú (7.5%), Argentina (7.2%), Costa Rica (6.8%), Chile (6.2%),

Paraguay (6.2%), México (5.7%) y Cuba (5.3%). En Suramérica la incidencia oscila entre 6.2% y 12.0%, en Norteamérica la incidencia es inferior al 8.3% 7,8.

En Colombia durante 2016 se notificaron 48,340 nacimientos, de los cuales 292 (0.6%) murieron por alguna complicación relacionada con bajo peso al nacer 9. Entre los años 2004-2015 el bajo peso al nacer ha tenido un comportamiento irregular y en algunos municipios ha disminuido levemente 5.

La proporción de niños con bajo peso al nacer en el Valle del Cauca fue del 6.5% 10, mientras que la incidencia notificada en Cali fue del 9%, siendo la comuna 14 de mayor notificación con 8.1%. El Hospital Universitario del Valle registraron durante 2016, 90 casos de BPN, que representaron el 23.4% de todos los nacimientos 11.

Se han identificado diversos factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer. Los relacionados con la madre son: la periodontitis, la depresión, el consumo de alcohol y el tabaquismo, el nacimiento pretérmino, el intervalo de nacimientos, los partos múltiples, la primiparidad, el control prenatal, el nivel de socioeconómico de los padres, la edad materna, la ocupación y el grado educativo materno y el estado civil materno 12. Por otro lado el INS señalo 5 tipos de riesgo asociados al bajo peso al nacer: sociodemográficos (edad materna, estrato socioeconómico bajo), antecedentes médicos (hipertensión, partos previos, enfermedades renales, cardio respiratorias y autoinmunes, desnutrición madre, primigestante), riesgos médicos durante el embarazo (hipertensión gestacional, anemia, sangrado vaginal, diabetes gestacional, infección urinaria, sífilis gestacional, TORCH), cuidados prenatales inadecuados (controles tardíos, pocos controles, carencia de suplementación con micronutrientes) y riesgos ambientales (trabajo excesivo, estrés, ansiedad, depresión, consumo de tabaco, alcohol, café y drogas) 10. Otros factores establecidos son las condiciones sociales adversas como el desempleo, la falta de seguridad alimentaria, la extrema pobreza y las barreras de acceso a los servicios de salud. La anemia en las primeras etapas de la gestación es el principal determinante biológico para BPN, lo que a su vez explica a la falta de control prenatal como uno de los principales factores de riesgo relacionados con las deficiencias en la atención sanitaria 13. Con respecto a las principales barreras a los servicios de salud, que condicionan el BPN, en Colombia éstas son de tipo geográfico, económico y debidas a las complejidades propias del sistema de salud nacional 14,15, y se dan por inaccesibilidad, limitaciones en el transporte, barreras de salud, sociales, culturales, normativas, administrativas y políticas 16-22.

Dado que muchos de los determinantes asociados a BPN, son de tipo estructurales, cada región o unidad administrativa necesita identificar y evaluar los determinantes sociales, culturales, políticos y económicos asociados al BPN, a fin de mejorar los procesos de calidad y seguridad de la atención de salud a la población vulnerable, para BPN, EDA y mortalidad perinatal, los cuales son los principales eventos de salud pública que son indicadores de desarrollo social de las regiones 23. Esta investigación tuvo como objetivo determinar la frecuencia y los determinantes del BPN en un hospital de alta complejidad de Cali, Colombia 2017.

 Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo con alcance analítico (casos y controles); donde se analizó todos los registros de los nacimientos en el HUV, en recién nacidos de embarazo único a término, de ambos sexos en un centro de alta complejidad de Cali Colombia. Aplicando los parámetros de OMS para clasificar el BPN 24.

Se identificaron en los registros de recién nacidos del HUV del último trimestre de 2017 a 53 casos de BPN y 853 neonatos nacidos con peso normal. Se definió como caso de BPN a todo paciente que nació en el HUV dentro del periodo de estudio, con peso entre 1,800 a 2,499 g, y como control se definió a todo paciente que nació en el HUV en el mismo periodo con peso superior a 2,500 g. Se excluyeron registros de pacientes con extremo bajo peso, por estar relacionados a condiciones clínicas desfavorables de la madre o el embarazo, como lo son preeclampsia, infección de vías urinarias severas, malformaciones congénitas entre otras.

Sitio del estudio

El HUV es una institución pública de alta complejidad y es centro de referencia para la población del suroccidente del colombiano, cuenta con 548 camas habilitadas, 397 en salas de hospitalización y 151 en urgencias, cada año nacen más de 4,000 niños en la institución 25, siendo el hospital con el mayor número de nacimientos del suroccidente colombiano, la atención en su mayoría del régimen subsidiado, las personas que se atienden son de barrios de Cali y zonas vulnerables del Departamento de Valle, la mayoría de personas que son atendidas son de estratos 1, 2, y 3 26.

 Población estudiada

La selección de los sujetos de estudio se realizó de los registros de nacimientos del departamento epidemiología y estadística del HUV. La información clínica y demográfica, considerada como las principales exposiciones, se obtuvo de las historias clínicas de las madres e incluyó aspectos relacionados a variables demográficas, asistenciales, cumplimiento prenatal, semanas de embarazo y situación sentimental de la madre durante el embarazo. La información relacionada a la identidad de los sujetos del estudio fue enmascarada con códigos para asegurar la confidencialidad.

 Manejo de los datos y análisis estadístico

Se incluyeron todos los registros de nacimientos del hospital universitario del Valle. Las características de la población del estudio se resumieron usando estadística descriptiva, la distribución de las variables numéricas se evaluó con la prueba kolmogorov-Smirnov, cuando las variables asumieron una distribución paramétrica se usó como medida de tendencia central al promedio y como dispersión la desviación estándar, en caso contrario se usó la mediana y los rangos interquartílicos. Las variables categóricas se presentan como proporciones en tablas de frecuencia. Para identificar los determinantes del bajo peso al nacer, se realizaron análisis bivariados tomando como medida de asociación el OR con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Para evaluar la dependencia de cada una de las exposiciones categóricas con el bajo peso al nacer, se aplicó una prueba de Ji 2 o test exacto de Fisher según correspondiera, asumiendo como significante los valores de p menores o iguales a 0.05 para cada una de las variables evaluadas. Las variables numéricas con distribución paramétrica se compararon a través de sus promedios con la prueba t de Student. Para determinar el peso de cada variable de exposición en el bajo peso al nacer, se realizó un análisis multivariado a través de la regresión logística. El modelo se construyó con las variables que tuvieran una significancia menor o igual a 0.20, a través de la estrategia Backward y la prueba estadística, razón de similitudes se identificó el modelo más parsimonioso.

 Consideraciones éticas

Esta investigación fue aprobada como una investigación sin riesgo por el comité de ética del HUV según notificación de sesión del día 04 de junio de 2018, y por el comité de ética de la Universidad Libre seccional Cali, según acta No.2 del 30 de abril de 2018. Los investigadores declaran no tener conflictos de interés.

 Resultados

Durante el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2017, se registraron en el HUV 1,131 nacimientos de niños vivos. Se excluyeron 179 (11%) registros por embarazo pre término (menor o igual a 36.6 semanas de gestación) y 46 (3.0%) registros por extremo bajo peso al nacer. Se analizó la información de 906 registros de pacientes que cumplieron los criterios de selección, de los cuales se clasificaron como casos de bajo peso al nacer a 53 (6.0%) y como controles a 853 niños con pesos considerados como normales (Figura 1).

Descripción de los registros y pasos para los neonatoss incluidos en el estudio. Fuente: Epidemiologia Hospitalaria HUV.

La mediana del peso al nacer fue de 3,181.9 g (RI +/- 4,32.7) en la población de estudio, en los 853 controles fue de 3,233.5 g (RI +/- 390.8), mientras que en el grupo de BPN fue 2,351.6 g (RI +/- 96.7). El sexo predominante en los casos fue el femenino con 53% (28/53), en contraste con el grupo control en el cual fue el sexo masculino con 61% (411/953), con respecto a la etnia, la más frecuente en ambos grupos fue “mestizo”, con 64%, seguida por afrocolombianos 19 (36%). Con respecto al aseguramiento, el 91% de los casos pertenecía al régimen subsidiado en los casos y de 90% en los controles (Tabla 1).

Medidas de asociación entre características de exposición y desenlace
Característica Descripción n BPN (n=53) Controles (n=853) OR IC (95%) p
Sexo Femenino 424 28 396 1.29 0.74-2.25 0.364
Masculino 482 25 457
Tiempo de gestación (semanas) 37-38 348 45 303 10.21 4.75-21.9 0.000
39-41 558 8 550
Primigestación Primigestantes 382 29 353 1.71 0.98-2.99 0.056
Más de un embarazo 524 24 500
Tipo de parto Cesárea 200 18 182 1.90 1.05-3.43 0.032
Parto Vaginal 706 35 671
Etnia Mestizo 588 34 554 0.96 0.54-1.72 0.906
Otros 318 19 299
Grupo etario joven Adolescente 176 13 163 1.37 0.72-2.63 0.333
No Adolescente 730 40 690
Grupo etario mayor De 40 o más 26 2 24 1.36 0.31-5.90 0.685
Menor de 40 880 51 829
Educación madre Primaria o menos 106 8 98 1.37 0.63-2.99 0.428
Más que primaria 800 45 755
Situación sentimental Con pareja 672 39 633 0.96 0.52-1.82 0.920
Sin Pareja 234 14 220
Aseguramiento Reg. Subsidiado 814 48 766 1.09 0.42-2.81 0.858
No subsidiado 92 5 87
Estrato social Estrato bajo 509 27 482 0.79 0.46-1.40 0.428
Otro estrato 397 26 371

*Las variables más relevantes estadísticamente fueron el tiempo de gestación, primigestación y tipo de parto

Con respecto a los factores relacionados con el bajo peso al nacer en el análisis bivariado, que mostraron asociación con bajo peso al nacer fueron: el tiempo de gestación de la madre (OR: 10.21; IC 95%: 4.75-1.90; p= 0.000) y tipo de parto (OR: 1.90; IC 95%: 1.05-3.43 p= 0.032), ser primigestantes estuvo en el límite de la significancia (OR: 1.71; IC 95%: 0.98-2.99 p= 0.056) (Tabla 1).

Con las variables estadísticamente significantes se realizó la regresión logística, la cual mostró que las variables que explican el bajo peso al nacer en este estudio fueron: tiempo de gestación y primigestantes (Tabla 2). La variable tipo de parto que en al análisis bivariado tuvo una asociación significante, en el análisis multivariado la asociación se diluyó, mostrándose como confusora. Así, después de ajustar por primigestación, los RN con gestaciones entre 37-38 semanas presentaron una asociación positiva con un OR de 10.2 (IC 95%: 4.7-21.9), de igual manera los recién nacidos con bajo peso al nacer de primigestantes presentaron un OR ajustado de 1.9 (IC 95%: 1.1-3.5) comparada con recién nacidos de madres con historia de partos previos. La asociación entre el bajo peso al nacer y los partos por cesárea presentaron OR ajustado 1.69 (IC 95%: 0.92-3.13), sin embargo, sus intervalos de confianza incluyen el valor nulo, por lo que la asociación no fue significante.

Análisis Multivariado
Característica Descripción n BPN (n=53) Controles (n=853) OR IC 95% p OR Ajustado IC 95% p
Tiempo de gestación (semanas) 37-38 348 45 303 10.2 4.7-21.9 0.000 10.2 4.7-21.9 0.000
39-41 558 8 550
Primigestación Primigestantes 382 29 353 1.7 1.0-3.0 0.056 1.9 1.1-3.52 0.022
Más de un embarazo 524 24 500
Tipo de parto Cesárea 200 18 182 1.9 1.0-3.4 0.032 1.7 0.9-3.1 0.092
Parto Vaginal 706 35 671

En términos generales, los OR ajustados entregados por la regresión logística, demuestran que las variables de exposición cuyos OR crudos fueron significantes mantienen la dirección y fuerza de la asociación indicando que estas se comportan como verdaderos determinantes que explican el bajo peso al nacer en ésta población, mientras que aquellas variables con significancia mayores a 0.05 fueron excluidas por el análisis multivariado, lo que sugiere que estas no se comportaron como factores de confusión (Tabla 2).

 Discusión

Este estudio evaluó los determinantes del bajo peso al nacer en pacientes nacidos en el HUV, se evaluó información clínica y demográfica disponible en los registros médicos de 906 pacientes que cumplieron los criterios de selección. Los hallazgos de este estudio demuestran que el bajo peso al nacer en el HUV, se asocia con el tiempo de gestación y la historia de embarazos previos, sin importar la edad de la madre.

En cuanto al tiempo de gestación, se encontró que el BPN fue más frecuente en madres que tuvieron gestaciones entre 37-38 semanas comparadas con madres con gestaciones entre 29-41 semanas, resultados que concuerdan con lo reportado en Venezolanas, donde se encontró una asociación positiva entre la edad gestacional de 37-38 semanas con bajo peso al nacer 27. Adicionalmente, En el 2013, se evaluaron 502 nacimientos en un hospital privado de alta complejidad en Cali Colombia, donde se encontró una dependencia significante entre el bajo peso al nacer y la edad gestacional (p: 0001) 28. Esta asociación entre el bajo peso al nacer y la edad gestacional es explicada por la madurez fetal, la cual depende del tiempo de gestación y por lo tanto se espera que a mayor tiempo de gestación mayor peso en los neonatos, sin embargo, generalmente gestaciones entre 37-38 semanas presentan niños con pesos superiores a 2,500 g, demostrando que existen otros factores que interactúan con la edad gestacional, como la condición social de las madres 29.

En esta investigación, dicha asociación puede explicarse por el tipo de población que accede al HUV es perteneciente principalmente a los estratos socioeconómicos bajos, procedente de las zonas deprimidas de Cali y áreas rurales de las zonas de influencia. Aunque otros estudios han demostrado significancia con otras variables relacionadas a la inmadurez gestacional, como el acceso a los servicios de salud, baja adherencia al control prenatal y seguridad alimentaria 30, esta información no estuvo disponible en los registros médicos en esta investigación.

Con respecto a la edad materna, esta investigación no mostró una asociación entre el bajo peso al nacer y edades extremas de la gestante. Tampoco la asociación fue estadísticamente significativa en el análisis multivariado, lo que indicaría que en este estudio la edad de la gestante se afecta por otras variables. También se encontró una asociación entre el bajo peso al nacer y las edades extremas 31, donde se reportó mayor asociación entre las adolescentes y las mayores de 35 años al momento del parto, argumentando que en las más jóvenes se debía a una inmadurez y en las mayores de 35 años debido al envejecimiento. Estos hallazgos no fueron encontrados durante nuestro estudio, tal vez debido a las características de las gestantes atendidas en el HUV, donde las condiciones clínicas y sociodemográficas dan más importancia al primer embarazo, probablemente por los cuidados aprendidos durante la gestación y adherencia al control prenatal como factor protector en embarazos futuros, a pesar de la edad a la cual se dé la gestación.

En cuanto al tipo de parto, nuestros hallazgos concuerdan con dos estudios 12,32. El parto por cesárea, mostró una asociación significativa antes del análisis multivariado, afirmando un riesgo elevado en el nacimiento a través de cesárea, sin embargo, la cesárea se realizó también en presencia de condiciones clínicas, psicológicas o sociales no favorables para un nacimiento por vía vaginal. Consideramos al parto por cesárea una posible respuesta al proceso de gestación, más que un factor de riesgo.

Como limitación del estudio encontramos el tiempo de análisis, que incluyó solo tres meses, sin embargo, los registros de estadística del HUV no reportan estacionalidad en los nacimientos ni en el bajo peso al nacer en años anteriores. Se incluyeron estos meses de 2017, porque el hospital se encontraba en reestructuración administrativa y le permitió ampliar su cobertura y capacidad instalada para brindar un mejor servicio a toda la ciudad, lo cual se vio reflejado desde mediados de 2017.

 Conclusiones

Los resultados de este estudio mostraron que el bajo peso al nacer puede ser explicado por variables biológicas con trasfondo sociodemográfico, concretamente la primigestación y el tiempo de gestación como riesgo de bajo peso al nacer en nuestra población.

Esto sugiere la necesidad de reforzar programas de educación sexual, nutricional y reproductiva desde la Salud Publica, con el fin de preparar a la futura gestante para traer una nueva vida en condiciones biológicas y psicológicas favorables.

Consideramos la realización de estudios prospectivos profundizando en las variables sociodemográficas y percepción de acompañamiento de las gestantes por parte de Promotores y Prestadores de Salud, además de replicar este estudio en Hospitales con población de régimen contributivo o de situaciones sociodemográficas más favorables para contrastar nuestros hallazgos y mejorar la calidad de vida de la población mediante el enfoque de esfuerzos hacia los puntos para mejorar desde el punto de vista de Salud pública.

Control de sesgos

El estudio de casos y controles es notablemente vulnerable a los sesgos de selección, por lo que se recomienda trabajar con casos nuevos (incidentes) para evitar que la exposición o variables relacionadas condicionaran su inclusión en el estudio. Minimizamos el sesgo, trabajando exclusivamente con pacientes incidentes en los recién nacidos con bajo peso al nacer, además los controles fueron captados de la misma área del hospital y contaban con un perfil sociodemográfico similar al grupo con bajo peso al nacer.

Consideramos el manejo de dos sesgos más; el sesgo de medición, dada la dificultad para obtener mediciones exactas de la exposición en el pasado, en los estudios de casos y controles; siendo de gran utilidad datos clínicos extraídos de las consultas de control y la cartilla que llevan al control prenatal las gestantes como bitácora; atenuando así el riesgo de sesgo. Por último, el sesgo de entrevistador, donde el profesional de la salud puede inducir respuestas positivas sobre la exposición en el grupo de los casos, sin embargo, recordemos que los casos de bajo peso al nacer son incidentes, los recién con bajo peso al nacer extremo fueron excluíos desde el inicio; y el riesgo de bajo peso al nacer atribuido por el entrevistador se reduce por la imposibilidad de predecir el desenlace en la mayoría de pacientes.

 Agradecimientos:

Agradecemos muy especialmente a todos las participantes, madres e hijos cuyos datos se tomaron de los registros médicos, para la realización de esta investigación, agradezco al HUV por brindarme la aprobación, información y guía necesaria para la ejecución de esta investigación

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