Las fuerzas motrices son condiciones estructurales de las comunidades que permiten la transmisión de malaria. En el caso de malaria podrían ser los determinantes sociales que están inmersos en una compleja trama de interacciones ecológicas, sociales, económicas y culturales. Las interacciones socio-económicas enmarcadas en el desarrollo social humano han contribuido con el mantenimiento de la transmisión.

En Colombia, para muchos grupos étnicos este desarrollo trajo una desventaja pues quedaron más expuestos a esta enfermedad. Las comunidades que históricamente fueron desplazadas a las selvas debido a la lucha por territorios quedaron en desventaja social y económica como se observa en los territorios de la Costa Pacífica Colombiana donde habitan etnias indígenas y afrocolombianas o en el departamento de Córdoba zona principalmente indígena. Es así como los casos de malaria se concentran principalmente en el Chocó, Antioquía, Nariño, Amazonas, Valle del Cauca y Córdoba ¹⁶.

Estas interacciones socio-económicas están enmarcadas en los determinantes sociales. Es así, como Sevilla ¹⁷ argumentó que “el estudio de los determinantes sociales en la salud se basa en las desigualdades entre poblaciones que históricamente se ha dado a lo largo de la historia de la humanidad y estos estudios de los determinantes sociales de los estados de salud se concretan, finalmente, en estudios de los determinantes de la desigualdad humana”. Parte de este argumento tiene el sustento en la escasez de recursos para invertir en el sector salud por lo que se invierten de una manera desigual y jerarquizada y esto resulta en el origen de inequidades entre las poblaciones. Los determinantes sociales causan estas inequidades ¹⁸. Es necesario aclarar que los determinantes sociales son un conjunto de factores sociales, políticos, económicos, ambientales, biológicos y culturales que ejercen influencia en el estado de salud de las personas.

Los factores sociales condicionantes para adquirir malaria los han dividido en macrosociales (del lugar de vida) que incluye: 1) condiciones de salud, 2) economía, pobreza y empleo, 3) situación política, 4) urbanización, 5) geografía y ecología, 6) transporte y microsociales (propios del individuo): 1) raza-etnia, 2) sexo, 3) edad, 4) educación, 5) clase social, 6) ocupación laboral, 7) ingresos, 8) nivel educativo ¹⁹. Otra propuesta con este mismo enfoque y circunscrito a un territorio social incluye tres procesos. El proceso de transmisión que involucra toda la dinámica, trama eco-social y variables que tiene que ver con la relación mosquito-huésped. El proceso de contagiosidad que involucra todos los aspectos relativos a la relación huésped-parásito y los procesos relacionados con el consumo de salud que relacionan las barreras y facilidad para el acceso a los servicios de salud ²⁰. Por otro lado, en la literatura científica se han mencionado como determinantes sociales para la prevalencia de malaria: un estatus socio-económico bajo ^21,22, las características socioeconómicas de la población como: educación y ocupación y características geográficas ¹⁷, el sexo ²⁰, el comportamiento ²³, la edad ²⁴, la ocupación ²⁵, la etnia ²⁶. Muchas investigaciones basadas en la epidemiología clásica y alejados de los postulados de la medicina social latinoamericana, han apoyado con evidencia que estos determinantes sociales son relevantes en la presentación de la malaria ²⁷.

La malaria presenta un doble papel en la concepción de los determinantes sociales. Por un lado, la malaria afecta el desarrollo social y económico de las regiones ²⁸ ya que es causa de pobreza y de un desarrollo económico lento en los países endémicos ²⁹. En África ha retardado el desarrollo socio-económico ³⁰. y de la familia donde afecta la economía debido a los costos de la enfermedad y además reduce la productividad de las personas ²⁹.

Por otro lado, el desarrollo económico y social influyen en la dinámica de la enfermedad ²¹, a mayor desarrollo, menor prevalencia de malaria. La malaria afecta a los países más pobres y específicamente a las poblaciones más pobre de estos países ³¹; esta condición incrementa la vulnerabilidad de ciertos grupos étnicos o comunitarios a contraer la enfermedad ^32,33.

Autores como Sevilla ¹⁷ argumentan que la capacidad para diferenciar y priorizar los determinantes de las inequidades tales como la edad, sexo, etnia, educación, ocupación o localización geográfica son esenciales para el diseño y objetivos de las intervenciones en salud en torno a la equidad, por lo que se requiere de un conociendo de los determinantes sociales, económicos y culturales para implementar medidas de control más adecuadas. Por ejemplo, la comprensión de las dimensiones socioculturales de la carga de la malaria es vital para el desarrollo de las intervenciones y para acceder a los grupos vulnerables ³⁴. Esto permite lograr un impacto deseado de las intervenciones, como pudo ocurrir en Vietnam donde la reducción de la malaria se logró posiblemente por la sinergia entre unos programas de control fortalecidos y un fuerte desarrollo socio-económico ^35,36. También se conoce de la complejidad de los factores sociales, económicos y culturales que influyen en la dinámica de la transmisión de la malaria por lo que se requiere de implementar estas medidas de acuerdo a las condiciones y desarrollo local ²¹.

En el caso de la malaria urbana, se podrían determinar en el componente de fuerzas motrices algunas variables que impactan la malaria (Fig. 1). El componente de fuerzas motrices lo podríamos llamar desarrollo humano circunscrito al crecimiento urbano. En este crecimiento se relacionan principalmente el crecimiento poblacional, la migración, el desplazamiento y la pobreza. La urbanización es un proceso complejo y dinámico que involucra espacio y tiempo. El crecimiento de los asentamientos se debe a la combinación de cuatro factores: crecimiento natural, migración rural a lo urbano, migración masiva debida a eventos extremos (desastres naturales y problemas sociales) y redefinición de las fronteras administrativas. Esto da como consecuencia un alto grado de heterogeneidad ambiental ³⁷.

Actualmente el desarrollo humano impacta principalmente en las ciudades. El desarrollo humano causa gran impacto en el crecimiento incontrolado de las ciudades y a su vez en los cambios en la transmisión de la malaria. En las zonas periféricas de las ciudades se establece una dinámica social, económica y ambiental compleja donde ocurren cambios drásticos en el paisaje. El cambio drástico en las zonas limítrofes de las ciudades conlleva al deterioro de la calidad de vida de la población por el rápido crecimiento sin planificación.

También la urbanización causa movimientos migratorios entre zonas urbanas y rurales que permiten la importación de parásitos ^38,39. Los patrones de migración de la población explican la variación entre y dentro el área urbana debido a que algunos residentes urbanos se desplazan regularmente a zonas de alta transmisión y así aumentan el riesgo de infectarse. Ellos podrían ser fuente de parásitos una vez llegan a su residencia ⁴⁰. Estos movimientos permiten incrementar la morbilidad y mortalidad por malaria ^37,40. Se demostró una relación significativa entre casos importados y autóctonos de malaria urbana en una ciudad de Madagascar, con características de una baja transmisión por la importación de casos ⁴¹. Esto determina que la transmisión se vuelve focal ⁴².

Como se podría mitigar el problema que genera el desarrollo humano en las ciudades con malaria?. La discusión que se generó en este documento solo abarca cuatro componentes: Urbanización, desplazamiento, migración y pobreza. La posible solución es el mejoramiento de las viviendas y su entorno, con una mejor oferta de servicios públicos (agua, energía, recolección basura), aumentar la oferta de empleo y educación a la población y mejorar las condiciones de seguridad de las zonas. A partir de estas soluciones se determina que las medidas de mitigación no dependen del campo de la salud, pero si mejoran el estado de salud de las comunidades.

En este componente se podrían incluir la deforestación en las zonas periféricas a las ciudades y el crecimiento poblacional que causa una gran presión sobre los ecosistemas naturales. Los cambios más drásticos en los ecosistemas se dan en las zonas de rápida urbanización y desarrollo agrícola. Esto produce un gran desequilibrio y cambios en la biodiversidad de las poblaciones animales y vegetales. El impacto en las mosquitos en general es debido al cambio en la diversidad y los microclimas, por ejemplo en casas situadas en areas deforestadas se encontraron temperaturas entre 0.7-1.2 °C mas altas a las casas situadas en areas situadas entre la selva ⁴³.

La explotación de los ecosistemas impacta la malaria. Los cambios debido a la deforestación producen cambios en los microclimas que inciden en las larvas y en los adultos de diferentes maneras ⁴⁴, por lo que el ambiente está catalogado como uno de los principales determinantes en la transmisión de la malaria ⁴⁵. La rápida deforestación y las prácticas en la agricultura influyen en el incremento y cambio en la diversidad de los mosquitos y en la transmisión de la malaria ⁴⁶. Debido a los cambios en la composición vegetal o la cubierta vegetal que promueve la aparición o desaparición de criaderos terrestres o aéreos de los Anopheles⁴⁷, aumentando o disminuyendo las poblaciones de mosquitos adultos.

En las ciudades con malaria se conjugan varios factores ambientales y demográficos ⁴⁸ que contribuyen con la transmisión de la malaria. Entre los demográficos se especula que podrían estar los movimientos poblacionales ⁴⁹. Estos movimientos están determinados por la urbanización, colonización, trabajo en agricultura o minería y conflictos sociales ²⁶ entre otros. Todos en su conjunto contribuyen con la modificación del ambiente y los ecosistemas limítrofes que son una de las causas del incremento de la malaria en algunas zonas; por ejemplo la deforestación y los sistemas de irrigación implementados incrementaron los casos de malaria ⁵⁰ como consecuencia de cambios en las prácticas regionales del tipo de agricultura. Está documentado para América central que cuando se cambió el cultivo de arroz y de algodón por el de palma africana y los cultivos de banano hubo cambios en la dinámica de la transmisión de la malaria ²⁹.

Los asentamientos humanos crecen físicamente y causan cambios en el uso de la tierra urbana y se crean nuevas áreas periurbanas que van extendiendo los límites de estos poblados. Las características del desarrollo de la zona periurbana es la modificación de los ecosistemas limítrofes, mezcla comportamientos y actividades agrícolas tradicionales que se van yuxtaponiendo a los usos urbanos de la tierra y las condiciones de gobernanza. Además, la presión por la tierra causa cambios físicos drásticos y el uso de la tierra y la urbanización causa cambios culturales y en los estilos de vida de la población ⁵¹. Todo esto contribuye con cambios drásticos en el ambiente.

La rápida urbanización altera la dinámica de transmisión de la malaria, con efectos significativos sobre la enfermedad. La urbanización causa profundos cambios demográficos, ecológicos y socioeconómicos caracterizados por un crecimiento no planificado que causa un alto grado de heterogeneidad temporal y espacial ^37,40.

En los países en desarrollo esta urbanización se caracteriza por no ser planificada, con construcciones saneamiento y drenajes deficientes ²⁶. Adicional a esto se incluye que para malaria el estatus socioeconómico bajo, prácticas urbanas de agricultura y una deficiente vigilancia del uso de la tierra contribuye con el aumento de la transmisión ⁵², debido a que permiten el aumento de sitios de cría en las franjas urbanas y el aumento del contacto vector-humano debido a que los vectores se adaptan a los ecosistemas urbanos ⁵³. En las áreas urbanas las fuentes de sangre son estables y abundantes, pero la dispersión de los vectores es baja y la transmisión de la malaria está asociada a la proximidad de los sitios de cría ^54,55. El riesgo de la malaria en estas zonas es muy heterogéneo en el área de influencia por lo que puede variar entre vecindarios ^56,57, como fue establecido en Ghana ⁵⁸.

La posible mitigación por deforestación es la intervención de las viviendas suburbanas, mejorar el manejo de la tierra y el agua y planificar la mitigación del riesgo por las condiciones ambientales. Las intervenciones no hacen parte de las actividades realizadas en el área de la salud.

La modificación ambiental podría ser el componente principal para la transmisión de la malaria. Los factores ambientales afectan principalmente a los vectores. Algunas especies de mosquitos tienen la capacidad de adaptarse a nuevos ambientes y esto se observa claramente en ambientes urbanos. Aprovechando reservorios naturales o artificiales de agua se establecen las poblaciones y la transmisión se vuelve focal. La hipótesis es que las poblaciones de mosquitos tienden a picar cerca a los sitios de cría y la dispersión de estos se restringe ⁵⁹, además en la población humana que se encuentra cerca a estos sitios se aumenta el riesgo de infectarse ⁴⁰. En conjunto, los criaderos, fuente de sangre estable y parásitos da como consecuencia el aumento de picaduras infectivas ⁶⁰.

Otro de los componentes de un modelo en salud ambiental aplicado a la malaria es precisamente el ambiente. La pluviosidad ⁶¹, la temperatura ⁶², el cambio climático ⁶³, el ambiente ⁶⁴ son factores de riesgo que modifican la transmisión. En la mayoría de los casos, las condiciones ambientales permiten la proliferación de los mosquitos y así la transmisión de la malaria. Todos estos factores impactan principalmente al vector: los ecosistemas impactan en la distribución y abundancia de los vectores; mientras que la pluviosidad y temperatura en la abundancia ⁶⁵. Los cambios climáticos en general impactan el ciclo de vida del Plasmodium⁶⁶ principalmente la temperatura.

El aumento de la temperatura impacta en la tasa reproductiva neta y la tasa intrínseca de crecimiento en los mosquitos adultos ⁴⁴, por otro lado, la deforestación puede causar el aumento de la capacidad vectorial ⁶³. La deforestación aumenta la temperatura del agua de los criaderos de mosquitos. Esto acorta el tiempo de desarrollo de las larvas y al mismo tiempo permite el establecimiento de más criaderos ^47,64. Al mismo tiempo acorta el desarrollo del parasito dentro del mosquito. Todo esto contribuye con el cambio en la dinámica de transmisión de la malaria.

El problema aquí generado que es la presencia de criaderos de mosquitos y la presencia de parásitos es exclusivo del área de salud con el control de vectores, la protección personal y familiar con métodos mecánicos y barreras. Usualmente el control de vectores se realiza usando insecticidas y toldillos métodos que tienen unos umbrales dados por el comportamiento ambiental, de los mosquitos y humanos. Se deben implementar nuevos métodos de control. Para los parásitos, se ha demostrado que existen dentro de la comunidad personas asintomáticas que permiten la continuidad de la transmisión, por lo que se recomienda que se detecten estas personas para que sean tratadas oportunamente.

La urbanización modifica el clima y los ecosistemas ⁵⁰. Causa cambios de temperatura y precipitación ⁶⁷. Los patrones de desarrollo urbano determinan como los hábitats naturales se fragmentan lo que afectan la biodiversidad local, permite o restringe el desarrollo de determinadas especies de la fauna. Esto incrementa el deterioro de las condiciones de salud de la población como la transmisión de zoonosis silvestres ⁶⁸. En el caso de malaria, el mayor impacto se observa principalmente en los límites de las ciudades que se han llamado la zona periurbana para diferenciarlo de la ciudad, por condiciones sociales, culturales, económicas y paisajísticas propias y en la mayoría de los casos por condiciones de vida muy bajos. La heterogeneidad y la modificación del clima y los ecosistemas en las nuevas zonas de urbanización no delimitan con exactitud lo urbano de lo rural por lo que es difícil establecer fronteras entre estas dos áreas.

No hay consenso del impacto de la urbanización en la dinámica de transmisión de la malaria. Algunos autores encontraron que causa una disminución de la transmisión de la malaria ⁵⁹. Se predijo que para el año 2030, el 53.5% de la reducción de malaria en África se deberá a los cambios demográficos ⁶⁹ con el cumplimiento de supuestos como mejoramiento de la infraestructura, calidad de la vivienda, cobertura de salud y reducción de sitios de cría de mosquitos. En Tanzania la transmisión de malaria en la zona urbana es baja comparada con la zona rural ^40,70, mientras que en la zona periurbana puede ser alta o baja ⁷¹. Esto se puede asociar a la capacidad de los vectores a colonizar estas zonas ⁵³ y a la tasa entomológica de inoculación (número picaduras infectivas por persona/año) que llega a ser más baja en la zona urbana, seguido de la periurbana y muy alta en la rural ^40,72. Se determinó que en la zona urbana la disponibilidad de sitios de cría de los Anopheles fue baja debido a la contaminación de los pozos o la erradicación de los mismos dada por el urbanismo ⁷¹.

Los focos de malaria urbana están circunscritos a los sitios de cría de los mosquitos y estos focos tienden a ser más numerosos en zonas de bajo nivel socioeconómico ⁷³. Regularmente se encuentran en zonas donde se practica la agricultura urbana ⁷⁴. Existiendo una relación entre la vegetación y la malaria, como ocurre en Vietnam donde se encontró que la cobertura vegetal y la pobreza influyen en el incremento del número de casos de malaria ⁶⁰; por otro lado la deforestación contribuye con los criaderos de determinadas especies de mosquitos como ocurre en la costa pacífica Colombiana ⁷⁵. Esto trae como consecuencia la disminución de especies con respecto al área rural ⁵⁶ y a su vez la densidad de población de los vectores y la probabilidad de infectar es mucho más baja en el ara urbana que la rural ⁴⁰. También estos criaderos se pueden encontrar en otras zonas del área urbana (ej. riveras de ríos) donde se establece el centro del área urbana y es allí donde existe mayor riesgo de infectarse ⁷⁶.

En resumen, la transmisión de malaria está influenciada por múltiples variables con interacciones complejas, por un lado, están todas las actividades humanas que causan una presión negativa o positiva sobre la transmisión, causan cambios positivos o negativos en los ecosistemas que permiten la transmisión y por otro lado está el clima que contribuye con esta dinámica de transmisión. Es así como la malaria urbana varía de acuerdo a condiciones locales como la localización geográfica (altitud, cercanía al mar o ríos o accidentes geográficos), clima, usos de la tierra, patrones de movimiento humano, vectores locales, sitios de reproducción de los vectores, intervenciones locales de la malaria ⁷³. La relación entre la malaria y el desarrollo humano son complejas y birideccionales.

Este componente es el efecto de los otros componentes, donde se detectan los casos de malaria. En este caso se debe continuar con el diagnóstico rápido sin barreras dadas por las IPS y el sistema de diagnóstico nacional. Por un lado, el cobro de la cuota moderadora que impide un acceso equitativo al servicio por parte de las personas con régimen contributivo, pues la contraparte nacional no tiene costos es gratuito. Esto aumenta la demanda del servicio en la contraparte pública. En la parte publica el servicio por horarios determinados que actúa como una barrera.

La urbanización principalmente en la periferia de los asentamientos humanos contribuye con la transmisión de malaria. Como ocurre en ciudades de África, donde se determinó que existen sitios donde la tasa entomológica de inoculación está por encima de 80 picaduras infectivas/persona/año ⁷⁶. Existen otros asentamientos donde la transmisión no se realiza en la zona periurbana debido a que las condiciones infrahumanas de vida están alrededor de la zona urbana y la zona periurbana está habitada por personas con condiciones de vida alta ⁷⁷ o en zonas intermediarias entre lo urbano y periurbano ⁷⁸. Con esto se concluye que no se puede generalizar la dinámica de la transmisión de malaria urbana, debido a la alta heterogeneidad ocasionada tanto por las condiciones del ambiente, como las demográficas que contribuye con las diferencias entre las ciudades ³⁷. Lo que es claro es que si se conocen los patrones espaciales y temporales de la malaria urbana se podrían implementar un programa integrado de control más acorde ³⁷.

Se ha encontrado en Quibdó y Buenaventura la transmisión de malaria se podría concentrar en las zonas peri-urbanas caracterizadas por la urbanización no planificada, la mala infraestructura de vivienda, la falta de saneamiento adecuado, mal drenaje de las aguas superficiales, la falta de servicios públicos, bajo nivel socioeconómico, áreas ricas en agua y vegetación ⁵, ⁶. Las características de estas zonas podrían permitir la urbanización de la malaria teniendo serios efectos en el incremento de los casos de malaria, cambiando la frecuencia y el modo de transmisión con serias implicaciones en el control y por extensión aumentaría la población en riesgo.

Para mitigar este último componente: incidencia de la malaria, se debe mejorar el sistema de vigilancia, el diagnóstico y la instauración del tratamiento. En el sistema de vigilancia se debe diligenciar adecuadamente la ficha del SIVIGILA, principalmente el sitio de residencia y el sitio probable de infección. Pues la mayoría de las veces no se diligencian, quedando la duda si se trata de una malaria urbana o importada de la zona rural.