Los Autores del presente trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses
La tuberculosis latente en instituciones penitenciarias es más frecuente. Factores como hacinamiento, desnutrición y acceso limitado servicios de salud elevan el riesgo de reactivación, transmisión y mal pronóstico.
Determinar la prevalencia y los determinantes de infección latente y desarrollo de tuberculosis pulmonar en un centro carcelario de Palmira, Colombia.
Investigación Operativa multimétodo. Estudio de corte transversal. Se realizó un seguimiento prospectivo a través de los registros de vigilancia epidemiológica del programa de control de tuberculosis para determinar la prevalencia de tuberculosis Pulmonar en los siguientes dos años, y factores de riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar en población privada de la libertad.
De 2,837 internos recluidos (2015-2016), 10.0% fueron contacto estrecho de pacientes con tuberculosis pulmonar, la prevalencia de positividad general de PPD 90.7% y en población con cicatriz de BCG fue 92.5 %. Al comparar los grupos PPD+ vs PPD- las variables significativas fueron reclusión en patio uno (p= 0.008). Al comparar tuberculosis latente vs tuberculosis activa el IMC ≤18.5 fue significante (OR: 5.385; IC: 1.016-28.53; p= 0.027); el seguimiento epidemiológico en los siguientes dos años identificó que nueve internos desarrollaron tuberculosis pulmonar activa.
La cárcel concentra y magnifica los determinantes que favorecen la presencia de la trasmisión de tuberculosis, el desarrollo a tuberculosis activa, lo que demanda estrategias de prevención de la tuberculosis, humanización de las condiciones de la población privada de la libertad, y mejoramiento de la oferta en salud de manera prioritaria, oportunas y constante.
Latent tuberculosis in penitentiary institutions is more frequent. Factors such as overcrowding, malnutrition and limited access to health services increased the risk of reactivation, transmission and poor prognosis.
To determine the prevalence of latent tuberculosis infection and describe risk factors associated to inmates of a prison.
Multi-method Operational Research. Cross- sectional study. Prospective follow-up was carried out through the epidemiological surveillance records of the TB control program to determine the prevalence of Pulmonary tuberculosis in the following two years, and risk factors for developing pulmonary tuberculosis in the population of inmates.
Of 2,837 inmates incarcerated (2015-2016), 10.0% were close contact of patients with pulmonary tuberculosis. Overall prevalence of TST positivity was 90.7%, and 92.5% in the population with BCG scar. When were compared to population of inmates + vs population of inmates - groups, those inmates allocated in yard #1 were more likely to be TST+ (p= 0.008). When comparing the groups latent vs active TB, statistical significance was found with having a BMI less than or equal to 18.5 (p= 0.027), OR: 5.385 (CI 1.016-28.53). The indirect follow-up through surveillance records showed nine inmates tuberculosis 2 years after the initial diagnosis.
The prison permit concentrate and magnifies determinants that favor the tuberculosis transmission and development to active tuberculosis, which demands strategies for tuberculosis prevention, humanization of the conditions of the population of inmates, and improvement of the health condition.
Objetivo:
Determinar la prevalencia y los determinantes de infección latente y de desarrollo de tuberculosis pulmonar en un centro carcelario de Palmira Colombia
Diseño del estudio:
Investigación Operativa multimetodo
Fuente de información:
Registro del programa de tuberculosis de Palmira. Reportes de personal de sanidad y los líderes de patio. Registros médicos
Población / muestra:
Se evaluaron criterios de selección a 2,837 y se analizaron 293 registros
Análisis estadísticos:
Se aplicó estadística descriptiva con las pruebas estadísticas Shapiro Wilk, Chi cuadrado y Mann-Whitney. La frecuencia de positividad general del PPD se calculó como una proporción. Se calcularon medidas de asociación OR (IC 95%). ARTI = 1 - (1-p) 1 / a, donde P es la prevalencia de PPD positivos por patio y a es la edad media de la cohorte evaluada por patio.
Principales hallazgos:
El hacinamiento, las barreras en la atención de los servicios de salud, las condiciones de vulnerabilidad biológica y social, y la alta carga de la enfermedad presentes en los escenarios carcelarios, aumentan el riesgo de transmisión de la TB y generación de epidemias, convirtiendo a estos escenarios en un foco que potencia y perpetúa el riesgo de transmisión de la enfermedad.
La OMS reportó durante 2017, 10.4 millones de casos de tuberculosis y 1.6 millones de muertes por esta causa
Las condiciones de hacinamiento, desnutrición, farmacodependencia, las deficiencias en la oferta de servicios de salud, convierten a la población privada de la libertad, en un colectivo altamente vulnerable para infectarse y enfermar de tuberculosis, las incidencias reportadas son superiores a los 2,000 casos/100,000 reclusos, superan hasta en 52 veces a las de la población general
Dada la complejidad de la transmisión de la tuberculosis en centros carcelarios, el control de la trasmisión de la enfermedad exige evaluación oportuna de sintomáticos respiratorios, acceso integral a servicios de salud, tratamiento y seguimiento eficiente de los casos positivos y la identificación de los casos de tuberculosis latente entre los contactos quienes deben recibir tratamiento profiláctico
La situación carcelaria en Colombia, es precaria. Con altos índices de hacinamiento que superan el 50%, barreras en el acceso a los servicios de salud, alto consumo de sustancias psicoactivas, comorbilidades como VIH/SIDA y desnutrición, condiciones que crean el escenario propicio para el desarrollo y perpetuación de la transmisión de la tuberculosis
El estudio fue realizado en el establecimiento penitenciario y carcelario de alta y mediana seguridad de Palmira, Colombia, en el cual se reportaron 2,837 internos durante el periodo de estudio, de estos 293 internos recluidos en los patios uno, dos y tres se clasificaron como contactos estrechos de pacientes con tuberculosis pulmonar activa. Se definió un contacto estrecho a todo sujeto que comparte un espacio cerrado por periodos prolongados de al menos seis horas durante al menos tres meses (
Hombres adultos sin síntomas respiratorios, privados de la libertad en la Penitenciaria de Palmira clasificados como contactos estrechos con un caso de tuberculosis pulmonar activa, y que aceptaron de manera voluntaria la aplicación del PPD y asistieran a la consulta médica.
Internos con antecedente de tuberculosis o que hubiesen recibido tratamiento inmunosupresor o la administración de vacunas vivas (sarampión, paperas, influenza) o atenuadas (rubéola, varicela) en las cuatro semanas previas a la aplicación de PPD.
Se realizó una investigación operativa para identificar e intervenir a la población privada de la libertad en riesgo de trasmisión de tuberculosis, enmarcada en el plan de intervenciones colectivas del programa de control de tuberculosis del Municipio de Palmira, Colombia 2017.
Para identificar la prevalencia de tuberculosis latente en la población privada de la libertad e identificadas como contactos estrechos de casos de tuberculosis pulmonar, se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. Para evaluar los factores de riesgo de tuberculosis latente, se realizó un análisis de casos y controles comparando las características demográficas, clínicas y sociales entre quienes presentaron PPD positiva y PPD negativa. Para determinar el riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar en los contactos estrechos evaluados con PPD, se realizó un seguimiento prospectivo durante los siguientes dos años, a través de los registros de vigilancia epidemiológica del programa de control de tuberculosis de Palmira.
Del registro del programa de tuberculosis de Palmira se identificó la población privada de la libertad del establecimiento penitenciario y carcelario de alta y mediana seguridad de Palmira que tuvo diagnóstico confirmado de tuberculosis pulmonar durante 2015, y a través del personal de sanidad y los líderes de cada patio se identificó la población de reclusos que fueron contactos estrechos de un caso de tuberculosis pulmonar durante 2015. Una vez identificados los contactos estrechos por cada patio, se les invitó a participar. A los participantes voluntarios se les atendió en consulta médica para evaluar la presencia de síntomas respiratorios e identificar sus antecedentes clínicos. La aplicación del PPD fue realizado por dos enfermeras, dos auxiliares de enfermería y dos médicas capacitadas en la aplicación y lectura del PPD. Para la prueba se usó 0.1 ml de PPD TUBERCULIN MAMMALIAN, fabricante: BB-NCIPD LTDA Sofía, Bulgaria, lote n° P3511, de acuerdo a los lineamientos del protocolo del CDC
Toda la información de los participantes se consignó en una base de datos electrónica. Para determinar la distribución de las variables numéricas se aplicó la prueba de Shapiro Wilk tomando como significante valores de p ≤0.05, cuando las variables presentaron distribución normal se resumieron a través de su promedio y desviación estándar, en caso contrario se usó la mediana y los rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se presentaron como proporciones. Para evaluar la dependencia entre las variables de exposición y las variables de resultado se utilizaron las pruebas de
Para determinar el riesgo anual de infección de tuberculosis pulmonar en PPL, se asumió una exposición desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación y se calculó a través de la fórmula: ARTI = 1 - (1-p) 1 / a, donde P es la prevalencia de PPD positivos por patio y a es la edad media de la cohorte evaluada por patio.
El riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar en los participantes con PPD positivo, se calculó como una incidencia y los posibles determinantes se estimaron a través del cálculo del OR con su respectivo intervalo de confianza.
Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico Stata® (Stata corp, 2011, Stata 12 Base Reference manual, College Station, TX, USA).
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Libre y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario, como una investigación de riesgo mínimo. Resaltamos la naturaleza de Investigación Operativa, en la cual este ejercicio obedeció a las acciones de prevención y control realizadas por el programa de control de la tuberculosis de Palmira Colombia. Todas las personas consintieron de manera voluntaria la aplicación del PPD, los sintomáticos respiratorios fueron valorados por médicos entrenados en tuberculosis y quienes fueron diagnosticados con tuberculosis recibieron tratamiento anti-tuberculosis.
Durante 2015 el Establecimiento Penitenciario y Carcelario de alta y mediana seguridad de Palmira, reportó 2,837 población privada de la libertad, lo que supera en más del doble la capacidad instalada de reclusos para un índice de hacinamiento de 212%, los cuales se encontraban en condición de sindicados o condenados con una mediana de 15 meses de reclusión (RIC 8-38). Durante este mismo año, fueron reportados al programa de control municipal de tuberculosis de Palmira, 45 casos de tuberculosis pulmonar activa, lo que indica una incidencia de 1,586 casos de tuberculosis por cada 100,000 PPL. A estos 45 casos de tuberculosis se les identificaron, por estudio de contacto, 293 contactos estrechos para un índice de 7 contactos por cada caso de tuberculosis pulmonar, todos fueron evaluados por el servicio médico y se les aplico PPD.
La mediana de edad de los pacientes evaluados con PPD fue 31años (RIC 24-35), los menores de 29 años fue el grupo etario más frecuente, el 74% de los evaluados reportaron no tener aseguramiento, el 22.2 % provenían de otros departamentos. Con respecto a la escolaridad, el 88% refirió tener algún grado de escolaridad, siendo la primaria completa la más frecuente con 85.6% y solo uno reporto tener educación superior completa.
La prevalencia de positividad general de PPD en contactos estrechos fue de 90.7% y en la población con cicatriz de BCG fue de 92.5 %. No se presentaron resultados de PPD entre 5 a 10 mm en los cinco pacientes con VIH. Al evaluar la prevalencia de positividad por cada uno de los tres patios, se encontró que esta oscilo entre 86% y 100%. En el patio Uno, se identificaron 107 contactos estrechos, que correspondieron al 14% de los reclusos (107/767), y de estos el 86% tuvo un resultado positivo para PPD, aporto el 34.4% de la prevalencia global. En el patio Dos se identificaron 121 contactos estrechos, que correspondieron al 17% de los reclusos (121/697), y de estos el 90.9% tuvo resultado positivo, aportando el 41.5% de la prevalencia global. El patio Tres presento una prevalencia del 100%, encontrándose 64 contactos estrechos y represento el 23.9% de la prevalencia global. En la medida de lectura de PPD se presentó una mediana de 14.4 mm para la lectura a las 48 horas y de 13 mm a las 72 horas.
La mediana de edad con PPD positiva fue 29 años (RIC 24-65) sin diferencias estadísticamente significantes con respecto a los PPD negativos (p= 0.493), la mediana del tiempo de reclusión para los PPD positivos fue de 24 meses y para los PPD negativos fue de 14 meses, sin embargo, no hubo diferencias estadísticas (p= 0.116), no se demostró dependencia entre los factores conductuales como consumo de licor, cigarrillo o de sustancias psicoactivas y tener un PPD positivo. La única variable significativa fue el haber estado recluido en el patio Uno (p= 0.008) (
* Mann-Whitney. RI: rangos intercuartílicos PPD: purified protein derivative /derivado proteico purificado
Característica
Descripción
PPD Positivo
%
PPD Negativo
%
P - valor
n= 267
91.1
n= 26
8.9
Edad (Mediana (RI))
29
24-65
29
24-65
0.523*
Procedencia de un departamento de Alta Carga
SI
248
92.5
23
88.4
0.212
NO
19
7.1
3
11.5
Aseguramiento
SI
72
95.7
2
4.3
0.011
NO
195
94.7
24
5.3
Tiempo de reclusión (meses)
≥12
147
55.0
18
69.2
0.085
< 12
120
44.0
8
30.7
Patio
1
92
86.1
15
13.9
0.008
2
111
90.9
11
9.1
3
64
100.0
0
0.0
IMC
< 8.5
11
4.1
2
7.7
0.721
≥18.5
256
95.9
24
92.3
VIH
SI
5
1.9
0
0.0
0.928
NO
262
98.1
26
100.0
Diabetes
SI
16
6.0
2
7.7
0.933
NO
251
94.0
24
92.3
Asma
SI
22
8.2
4
15.3
0.3888
NO
245
92.0
22
84.6
Enfermedad Renal Crónica
SI
15
5.6
0
0.0
0.4385
NO
252
94.3
26
100.0
Cáncer de cualquier tipo
SI
12
4.5
0
0.0
0.5582
NO
255
95.5
26
100.0
Alcoholismo
SI
125
46.8
13
50.0
0.916
NO
142
53.1
13
50.0
Cigarrillo (tabaquismo)
SI
97
36.3
5
19.2
0.126
NO
170
63.6
21
81.0
Consumo de sustancias psicoactivas
SI
186
69.6
15
57.6
0.302
NO
81
30.3
11
42.3
Con respecto al Riesgo anual de infección tuberculosa para los tres patios evaluados fue 2.99%, en el patio Uno fue 0.99%, mientras que para los patios Dos y Tres fue de 1.00% (
ARTI: riesgo anual de infección por tuberculosis
Patio
Mediana de edad
P
(1-P)
1/ edad
ARTI1-(1-p)1/edad
Patio 1
31
55.6%
0.141
0.0322
0.9954
Patio 2
32
92.8%
0.091
0.0310
0.9971
Patio 3
29.7
100.0%
0.000
0.0336
1
Total
31
82.8%
0.232
0.0968
2.99
De los 293 participantes evaluados con PPD, se identificó en los registros de vigilancia epidemiológica del programa de control de tuberculosis de Palmira, que en los siguientes dos años, al menos nueve (3%) participantes de los 267 con resultados PPD positivo fueron reportados al programa de control de tuberculosis de Palmira con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
La mediana de edad de los nueve participantes que se identificaron con tuberculosis pulmonar fue de 31 años, y como único factor de riesgo en los participantes con resultado PPD positivo para desarrollar tuberculosis pulmonar activa, fue tener IMC menor a 18.5 en el momento de la evaluación del PPD, con un OR de 5.385, IC 95%: 1.016-28.53 (p= 0.027) (
*Mann-Whitney TB: tuberculosis PNA: población no asegurada
Característica
Descripción
TB latente n= 258
%
TB Activa n= 9
%
OR
IC
Valor p
Edad
Años (mediana IQ)
29
24-35
31
26.5-35.5
-
0.493*
Aseguramiento
Contributivo
6
2.3
0
0.0
-
0.4957
Subsidiado
36
13.9
3
33.3
3.083
0.738-12.88
0.2559
PNA
216
83.7
6
66.6
0.3889
0.093-1.616
0.3732
Tiempo de Reclusión (meses)
< 12
103
40.0
2
22.2
0.4312
0.088-2.111
0.4706
>12
155
60.0
7
88.8
Patio
1
106
41.0
1
11.0
0.1792
0.022-1.454
0.1450
2
118
45.7
4
44.4
1.037
0.272-4.188
0.7727
3
60
23.2
4
44.4
2.64
0.6871-10.14
0.2876
IMC
<18.5
13
5.0
2
22.2
5.385
1.016-28.53
0.0277
>18.5
245
94.9
7
88.8
Alcohol
SI
92
35.6
4
44.4
1.443
0.378-5.508
0.8520
NO
166
64.3
5
66.6
Tabaquismo
SI
102
39.5
5
66.6
1.012
0.515-7.288
0.5365
NO
156
60.4
4
44.4
VIH
SI
5
0
0.4070
NO
253
9
Diabetes Mellitus
SI
16
1
1.891
0.226-16.06
0.9192
NO
242
8
Cáncer de cualquier tipo
SI
12
1
2.563
0.291-22.71
0.9224
NO
246
8
Enfermedad Renal Crónica
SI
15
0
-
0.9934
NO
243
9
Esta investigación aporta información importante sobre la prevalencia de Tuberculosis latente y la dinámica de la transmisión en una institución carcelaria de Palmira Colombia. Esta es la primera investigación que se realiza en población privada de la libertad identificados como contactos estrechos de tuberculosis en Palmira Colombia, a través de la cual determinamos la prevalencia
de tuberculosis latente mediante la prueba PPD, evaluamos los factores de riesgo más frecuentemente reportados en la literatura científica para tuberculosis latente, también se determinó el Riesgo anual de Infección por tuberculosis en los patios que reportaron contactos estrechos de tuberculosis pulmonar, así como la incidencia de tuberculosis pulmonar reportada al programa de control de tuberculosis de Palmira durante dos años de seguimiento.
Reportamos una prevalencia de positividad general de PPD de 91.0%, estos hallazgos son superiores a lo estimado por la OMS, la cual considera que un tercio de la población está infectada por el bacilo de koch
Los factores de riesgo para tuberculosis latente descritos en este estudio fueron principalmente el índice de hacinamiento, el cual se reportó en 212%, y el tiempo de reclusión y la procedencia de áreas con alta incidencia de tuberculosis, los cuales concuerdan con lo reportado en la literatura que identifica al hacinamiento, la alta incidencia de tuberculosis pulmonar, presencia de comorbilidades previas; otros determinantes reportados fueron servicios de salud deficientes, tener historia de encarcelamientos previos y falta de tamización en población general para sintomáticos respiratorios
Aunque hallamos una alta prevalencia de PPD (91%), ésta cifra podría estar subestimada dado que no fue posible realizar la segunda evaluación de PPD, por no disposición del derivado proteico de tuberculina por parte de la secretaria de salud municipal, como lo realizaron en Itagüí y Bucaramanga, Colombia en donde la segunda evaluación de PPD después de una o tres semanas, ajusto en 11% la positividad previa de 77.6%
Con respecto al seguimiento de los 267 población privada de la libertad con PPD positivo, identificamos por registros epidemiológicos que nueve personas desarrollaron tuberculosis en los siguientes dos años, lo que indica una positividad de 3.4%, se debe hacer énfasis en que la estrategia de seguimiento por registro epidemiológico y solo con la información local, induce al subregistro. La rápida progresión a enfermedad activa y la presencia de ser asintomáticos respiratorios en el momento de la evaluación indica que posiblemente la tuberculosis latente puede haber estado presente en el momento del encarcelamineto
Estos hallazgos con respecto a la alta prevalencia de la infección latente en la población privada de la libertad de cárceles colombianas frente a cárceles de países desarrollados, y aún más frente a la población general, son un importante indicador de las condiciones insalubres y el hacinamiento que favorecen de la alta trasmisión de la tuberculosis en centros carcelarios colombianos, lo que se puede confirmar con la medición del ARTI en esta población. Es prioritario establecer directrices desde el orden nacional para esta población la cual se podría ver beneficiada con una valoración adecuada al ingreso por personal capacitado en el manejo de tuberculosis para identificación de síntomas respiratorios o signos de enfermedad tuberculosa activa y la aplicación de PPD para tamización e identificación de tuberculosis latente. Un resultado positivo en la aplicación del PPD combinado con la evaluación del riesgo de exposición, historial de encarcelamiento, contacto con un caso de tuberculosis, antecedentes de tuberculosis previa y/o índice de masa corporal menor a 18.5 kg/cm2 deberían conducir a un seguimiento clínico estricto dentro de la penitenciaria, así como evaluación microbiológica para tuberculosis. Todo interno con una prueba de tuberculina negativa al ingresar a la prisión debería ser seguido cada año con la aplicación de la misma para identificar a quien administrar tratamiento de tuberculosis latente.
La principal limitación de este estudio, radica en que no se determinó el riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar en la población evaluada con PPD en los siguientes dos años, políticas administrativas carcelarias, traslado de internos a otras cárceles del país, liberación de internos que se desplazan a otras regiones, impidieron a los investigadores realizar un estricto seguimiento a la población a riesgo, por lo que únicamente se declara la incidencia en personas que fueron reportadas al programa de tuberculosis de Palmira.
Tampoco fue posible evaluar el efecto Booster de las pruebas PPD negativas en pacientes vacunados y añosos, sin embargo, dada la alta prevalencia de tuberculosis latente y la baja frecuencia de personas pertenecientes a este grupo etario reducen la probabilidad de falsos negativos de manera significante.
El hacinamiento, las barreras en la atención de los servicios de salud, las condiciones de vulnerabilidad biológica y social, y la alta carga de la enfermedad presentes en los escenarios carcelarios, aumentan el riesgo de transmisión de la TB y generación de epidemias, convirtiendo a estos escenarios en un foco que potencia y perpetúa el riesgo de transmisión de la enfermedad.
En escenarios confinados, con alto índice de hacinamiento y alta carga de tuberculosis, la exposición a la enfermedad tiende a igualar el riesgo de transmisión a todos los grupos poblacionales expuestos a estas condiciones. Así las intervenciones en salud para prevenir y controlar la tuberculosis en escenarios carcelarios, debe realizarse de manera constante en toda la PPL.
La principal limitación de este estudio fue la manera subjetiva de clasificar a los contactos estrechos de los casos índices de tuberculosis pulmonar activa, podría derivar en mala clasificación y consecuentemente un subdiagnóstico o sesgo de selección de la población de estudio. De otro lado, el seguimiento epidemiológico de los registros de PPL que desarrollaron tuberculosis después de salir de la cárcel, se limitó a quienes residían en Palmira, considerando un posible sesgo de vigilancia por acceso a la información.
A la administración municipal de Palmira, secretaria de salud, secretaria de gobierno y personería municipal por el acompañamiento al inicio del estudio de vigilancia Epidemiológica. Al gerente, médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería del Hospital Raúl Orejuela Bueno E.S.E. del municipio de Palmira por la participación en la aplicación y lectura de las pruebas cutáneas dentro de la penitenciaria. Al sistema penitenciario del municipio de Palmira.
Fernandez BL, Palacio DF, Pacheco R. Prevalence of tuberculosis and risk of pulmonary tuberculosis in close contacts of patients in a penitentiary center in the municipality of Palmira, Colombia. iJEPH. 2019; 2(1): e-020. Doi: 10.18041/2665-427X/ijeph.1.5185.