El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno muy prevalente en las mujeres en edad fértil. Se acompaña de manifestaciones estéticas como el acné y el hirsutismo, así como algunas implicaciones en el riesgo cardiovascular (RCV), como la obesidad, la resistencia a la insulina, la inflamación y el aumento del estrés oxidativo. Se ha relacionado ampliamente como un factor de RCV independiente, que debe ser diagnosticado y tratado con la misma importancia que otras condiciones, como la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. Dentro del tratamiento, no se cuentan con estudios grandes; sin embargo, un componente importante es el impacto en el peso y las variables metabólicas. Se pueden considerar opciones como el estilo de vida y medidas farmacológicas, como el uso de metformina, empagliflozina, liraglutida y semaglutida, así como intervenciones como la cirugía de control de peso en aquellos pacientes con obesidad significativa y otros factores de RCV. Traemos una visión de este riesgo cardiovascular, muchas veces olvidado, evaluando su epidemiología, factores fisiopatológicos y tratamiento.

El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino metabólico más común en las mujeres en edad reproductiva 1. Hasta una quinta parte de la población femenina puede presentar este trastorno 2. Desde su descripción inicial en 1935 como una entidad con síntomas característicos como el hirsutismo, la amenorrea, ovarios aumentados de tamaño y poliquísticos 3, se ha progresado en la concepción de este síndrome, considerando su gran impacto en el bienestar global de la mujer 1. Dado que afecta su metabolismo, su capacidad de planificación y desarrollo de la familia, por la oligoovulación y alteración en la fertilidad, y el impacto en su estado de salud mental 4, y por supuesto el riesgo cardiovascular (RCV), con un claro aumento de eventos cardiovascular en pacientes con síndrome de ovario poliquístico 5.

El aumento del riesgo cardiovascular se ve favorecido por varios mecanismos como lo es el aumento en la resistencia a la insulina 6, el trastorno en el metabolismo de lípidos que conlleva a la dislipidemia, con formación de placas aterogénicas 7, que favorece el desarrollo de otros eventos cerebrovasculares y coronarios 8,9.

Por esto se hace importante tener en cuenta el síndrome del ovario poliquístico como un factor de riesgo cardiovascular independiente, el cual es importante evaluar desde escenarios tempranos, como lo es la atención primaria 4. Puesto que su presencia desde etapas tempranas de la vida y la no intervención puede impactar la morbilidad y mortalidad de los pacientes con desarrollo de eventos cardiovasculares como la enfermedad cardiaca de manera temprana 5.

En este escrito se comentarán las herramientas para reconocer tempranamente el síndrome del ovario poliquístico, y clasificarlo fenotípicamente, identificando los que confieren mayor riesgo cardiovascular, para que desde una atención inicial temprana se brinden las intervenciones más adecuadas con el fin de reducir el riesgo cardiovascular de las pacientes con el síndrome de ovario poliquístico.

Se realizó una búsqueda en bases de datos, incluidas PubMed, Google Scholar, Science Direct y UpToDate de publicaciones relevantes en el síndrome de ovario poliquístico, con énfasis en aquellas publicadas desde el año 2000. Se tomaron publicaciones en español e inglés, revisiones sistemáticas, artículos originales y búsqueda de metaanálisis, no se utilizaron reportes de caso. Adicionalmente, se buscaron palabras clave en relación con el riesgo cardiovascular, el síndrome de ovario poliquístico e impacto en el riesgo cardiovascular: ovario poliquístico, clasificación, fenotipos, obesidad, dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, tratamiento, oligo, amenorrea, ovulación, fisiopatología, prevalencia, diagnóstico, criterios, síntomas. Para definir la búsqueda se usaron palabras de enlace como ´´Y´´ u ´´O´´.

El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico puede ser un reto. Antes de poder considerarlo como un factor de riesgo cardiovascular es importante poder reconocerlo. No hay un solo elemento que al ser tomado de manera aislada nos permita diagnosticar este síndrome de manera acertada. El diagnóstico se logra con la sumatoria de varias condiciones, como datos bioquímicos de hiperandrogenismo mediante medición de niveles de testosterona libre o niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona 1, al igual que características clínicas como el hirsutismo 4, evidencia de disfunción ovárica expresada principalmente por alteraciones en los ciclos menstruales típicamente con oligo-amenorrea (definida como ciclos mayores de 35 días) 10, y finalmente cambios en la morfología de los ovarios mediante técnicas de imagen como la ecografía pélvica ginecológica donde se evidencie un aumento en el volumen del ovario mayor de 10 cc y/o la presencia de 12 o más folículos en al menos uno de los ovarios 11. Es muy importante tener en cuenta que se debe además descartar algunas entidades adicionales como la hiperprolactinemia, la enfermedad tiroidea, el síndrome de Cushing, y la hiperplasia adrenal 12.

Durante las últimas décadas son varios los criterios propuestos para lograr un diagnóstico acertado, como los del instituto nacional de salud (NIH) 13, que fueron los primeros en tratar de dar una pauta clasificatoria. Los cuales posteriormente serían ajustados con los criterios propuestos en Róterdam, en un trabajo conjunto de la sociedad europea de reproducción humana y embriología (ESHRE) con la sociedad americana de medicina reproductiva (ASRM) quienes adicionaron las características imagenologías 14. Hasta los criterios publicados en 2012 que permitieron una mejor integración de los criterios anteriores, junto con una fenotipificación que permitiera englobar las diversas formas de presentación del síndrome de ovario poliquístico 15. En la Tabla 1 se resumen estos criterios, más la clasificación por fenotipos. Estos criterios no se diferencian de los propuestos para el diagnóstico en mujeres posmenopausia por la sociedad endocrinológica en 2013, que toman en cuenta el hiperandrogenismo clínico o bioquímico, y la oligomenorrea prolongada, requiriendo la presencia de estos dos criterios y la exclusión de otros diagnósticos 16.

La clasificación por fenotipos A, B, C y D ha permitido una mejor aproximación tanto académica como de investigación. Permite clasificar a los pacientes con base a la ausencia o presencia de diferentes características, las cuales continúan teniendo como núcleo los componentes de hiperandrogenismo, disfunción ovárica y ovario poliquístico 17. Esta clasificación además evalúa fenotipos que están relacionados con un mayor riesgo cardiovascular, como lo son el fenotipo A y B, lo cual puede estar explicado en que son los más relacionados con hiperandrogenismo 5,17.

Son varios los factores que pueden afectar la prevalencia del síndrome de ovario poliquístico. El área geográfica es uno de ellos, siendo mayor en países industrializados del norte. La raza, siendo más prevalente en mujeres asiáticas y latinas. Los factores ambientales 17,18 y los criterios clasificatorios usados (Tabla 1). Datos iniciales en Estados Unidos evidenciaron una prevalencia entre 2 y 20 % del síndrome de ovario poliquístico 2. En Sur América; datos de México dan una prevalencia con base a los criterios del NIH 1990 de un 6.0 % 19. En Brasil, con los criterios ESHRE/ASRM 2003 sitúan la prevalencia en un 8.5 % 20. En Colombia, existe la dificultad de evaluar una prevalencia clara, especialmente por una falta de estandarización para el diagnóstico y clasificación; sin embargo, en un estudio publicado en 2022 en una población del eje cafetero, que tomó en cuenta la clasificación por fenotipos, se evidenció una prevalencia de un 14.3 %, siendo el fenotipo A el predominante con el 56.4 % de los pacientes 21.

La relación entre el síndrome de ovario poliquístico y las anormalidades cardiometabólicas que clásicamente han estado asociadas con un incremento del riesgo cardiovascular es muy fuerte. Factores como la obesidad, que puede ser consecuencia del hiperandrogenismo, está presente hasta en el 80 % de las pacientes con el síndrome de ovario poliquístico 18. La dislipidemia, la diabetes mellitus tipo 2, y la hipertensión arterial crónica son condiciones que se han relacionado con el síndrome del ovario poliquístico estando hasta en un 70 %, 60 % y 72 % respectivamente de las pacientes 22. Sin embargo, de manera independiente el síndrome de ovario poliquístico puede favorecer el aumento en la resistencia a la insulina hasta en un 64 % de las pacientes, calculado mediante el homeostatic model assessment values for IR (HOMA-IR) 6. Además, presentan una alteración en el perfil lipídico elevando con niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) en 29 m/dl en pacientes con el síndrome de ovario poliquístico en comparación a 16 mg/dl en pacientes únicamente obesas 7. Esto conlleva a la formación de placas ateroma, con el consecuente aumento de eventos cerebrovasculares con un riesgo relativo de 2.8 8, así como el aumento de eventos coronarios en un 36 % 9. Si bien es importante resaltar que la prevalencia de la obesidad en determinadas áreas geográfica no está directamente relacionada con la prevalencia del síndrome de ovario poliquístico indicando que no se trata de una causa prevalente de la obesidad en nuestro medio 23.

Datos de estudios previos no lograron demostrar una clara relación del aumento de los eventos cardiovasculares en pacientes postmenopáusicas con historia del síndrome de ovario poliquístico, considerando incluso solo un aumento en eventos subclínicos de la enfermedad vascular como la disfunción endotelial, el engrosamiento de carótida y la elevación de puntajes de calcio coronario 18,21. En estudios más recientes, se ha observado una elevación de manera independiente del riesgo cardiovascular en paciente con el síndrome de ovario poliquístico, con aumento significativo en variables del perfil lipídico como colesterol de baja densidad (LDL-C) y disminución de colesterol de alta densidad (HDL-C), con aumento de eventos cardiovasculares, que requieren intervención temprana 5.

La relación con eventos cardiovasculares mayores también se ha observado de manera independiente. En un estudio de 174,660 pacientes con el síndrome de ovario poliquístico que fueron emparejados con controles en una relación 1:1, hubo un aumento en un 38 % de infarto al miocardio, 60 % de aumento de angina, 50 % de aumento de revascularización miocárdica y un 26 % del combinado; todos con significancia estadística 24. Estos datos han sido evaluados también en seguimientos a largo plazo mayores a tres años, con similares hallazgos en cambios en el perfil lipídico y aumento de los eventos cardiovasculares 25.

La clasificación por fenotipos como se indicó anteriormente ha permitido evaluar mejor el riesgo cardiovascular asociado. Ha permitido entender mejor los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes 15. En los pacientes del fenotipo clásico (A y B) están más relacionados con alteraciones menstruales 26, así como algunas características clásicas del riesgo cardiovascular como la resistencia a la insulina, el aumento del índice de masa corporal (IMC), con la mayor prevalencia de obesidad 27, también, con la dislipemia, y en general mayor número de eventos cardiovasculares 8,9; además, se relacionan con el aumento significativo del riesgo de esteatosis hepática en comparación con fenotipos no clásicos (C y D) o con la población general 28. El fenotipo C conocido también como el síndrome de ovario poliquístico ovulatorio, está relacionado con alteraciones intermedias en los niveles de insulina, una menor presencia del síndrome metabólico y dislipidemia aterogénica, en comparación con fenotipos A y B 29. Finalmente, el fenotipo D o sin hiperandrogenismo, tiene una muy baja prevalencia del síndrome metabólico o resistencia a la insulina asociada en comparación a los demás fenotipos 29, por lo que se considera como un fenotipo no relacionado con aumento de eventos cardiovasculares significativos. La relación con fenotipo y riesgo cardiovascular se describe en la Tabla 2.

El fenotipo A que esta más ligado al aumento del riesgo cardiovascular, es desafortunadamente el más prevalente de los cuatro fenotipos, englobando aproximadamente el 50 % de los casos, los demás fenotipos se distribuyen casi que de manera homogénea en el 50% restante 30. En sur América, México tiene una relación mucho mayor de casos de fenotipo A con hasta un 70 % 19. En Colombia muestra datos similares a los reportados a nivel mundial, con una prevalencia del fenotipo A del 56 % 21. Esta variedad en la prevalencia, puede ser debida a un componente geográfico local, factores genéticos y epigenéticos; sin embargo, puede haber sesgo en los datos, y haber un sub diagnóstico de fenotipos B, C y D, pues están relacionados con menores síntomas que motivan a consultar como lo es el hirsutismo y alteraciones en la menstruación, condiciones que son más prevalente en el fenotipo A 18, generando de manera significativa un aumento en el estudio de pacientes con fenotipo A en comparación con los otros fenotipos, sesgo que ha sido previamente demostrado 31.

Dentro de la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico hay múltiples factores como la predisposición genética evidenciada especialmente en pacientes de origen asiático y africano, estos cambios genéticos se encuentran en parte de la población latina con ascendencia de estas razas 17. La epigenética con datos de hipo metilación del ADN de células de la teca 12, factores internos como el hiperandrogenismo, que generan a la resistencia a la insulina, y la inflamación 6,12,26. También hay factores externos que pueden afectar el desarrollo del riesgo cardiovascular, como lo es el componente emocional con trastorno de ansiedad o trastornos alimentarios, y el tipo de dieta con alto consumo de carbohidratos o grasas 12.

El factor más importante para el aumento de eventos cardiovasculares y disfunción del endotelio es el estrés oxidativo 32. La generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) es un mecanismo claramente demostrado en la patogénesis de múltiples enfermedades cardiovasculares 33. Son varios los mecanismos que conllevan al estrés oxidativo en el síndrome de ovario poliquístico, mecanismos que se sobreponen, como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, la obesidad, el desarrollo de diabetes tipo 2, la dislipidemia e hiperandrogenemia sumado a factores de disfunción endotelial e inflamación evidenciada por el aumento de biomarcadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa, el factor nuclear kappa B, la endotelina tipo 1, elevación de proteína C reactiva, e interleuquinas como la IL-6 e IL-18 32. Esta carga tan alta de factores oxidativos debería llevar al desarrollo de nuevos principios de tratamiento, y considerar el síndrome del ovario poliquístico como una entidad que va de la mano al estrés oxidativo con la implicación cardiovascular inherente 12,24,26.

El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico debe ser siempre individualizado tomando en cuenta los deseos de la paciente y las complicaciones que buscamos impactar, como la fertilidad; síntomas estéticos como el hirsutismo, la alopecia. No hay un tratamiento ideal para todas las pacientes 11. Sin embargo, una de las medidas más importantes es lograr el impacto en el riesgo cardiovascular de manera muy temprana, medida que sí debería ser universal a todas las pacientes por lo evidenciado del aumento de los eventos cardiovasculares, incluso desde edades tempranas 24. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a intervenciones que han demostrado disminución de manera global en el riesgo cardiovascular en la población general.

Con base a la evidencia actual, una de las metas más importantes en la paciente con el síndrome de ovario poliquístico es el control del peso, puesto que es otro factor relacionado con él aumento de eventos cardiovasculares. La pérdida de peso debería ser la primera meta de la paciente, una pérdida del 5-10 % o llegar a normalización del IMC reduce la incidencia de síndrome metabólico, disminuye la resistencia a la insulina y la tasa de andrógenos circulantes 34. La dieta es una de las primeras intervenciones, se ha evidenciado que varios tipos de dietas que han impactado en la pérdida de peso, como la dieta mediterránea, la dieta cetogénica, las dietas de bajo índice glucémico y el enfoque dietético para detener la hipertensión (DASH), todas logran reducción de peso, el control del hiperandrogenismo, y la mejoría de la oligo-anovulación 35. No hay evidencia clara para recomendar la una sobre la otra, especialmente a largo plazo, la elección deberá realizarse con base a la individualización de cada paciente. El ejercicio también debe ser indicado en estas pacientes, pues tiene también impacto en las medidas antropométricas, estado metabólico, resistencia a la insulina, y mejorar la capacidad cardiorrespiratoria 36.

Las intervenciones farmacológicas también deben ser individualizadas en cada paciente, especialmente tomando en cuenta objetivos adicionales y comorbilidades relacionadas. La metformina en conto a cambios en estilo de vida ha demostrado disminución significativa en el IMC, tejido adiposo subcutáneo en un periodo de seis meses 37. El uso de metformina también se ha visto reflejado en la mejoría de la función endotelial medida por una hiperemia reactiva por tonometría arterial periférica, con cambios en el metabolismo de la glucosa, mejoría en la dislipidemia y disminución de la prediabetes 38.

El uso de empagliflozina también ha demostrado un impacto positivo en los parámetros antropométricos, y la composición corporal en las mujeres obesas que presentan el síndrome de ovario poliquístico, en comparación con metformina; sin embargo, no hubo cambios en los parámetros hormonales o metabólicos 39. La liraglutide a dosis de 3 mg día ha sido también comparada con placebo en pacientes obesas con el síndrome del ovario poliquístico, observando una reducción en el peso corporal de 5.7 % vs. 1.4 %, logrando una pérdida mayor al 5 % hasta un un 57 % de las pacientes con liraglutide versus 22 % en el grupo placebo 40. La semaglutide también ha demostrado reducción de la grasa, evaluada a nivel de lengua, datos que se relacionan con reducción del IMC, y otras variables antropométricas 41.

Si bien se ha demostrado con el uso de terapias farmacológicas, la reducción del peso y la mejoría de las variables antropométricas, la cirugía de reducción de peso continúa siendo una opción con un gran impacto en la obesidad mórbida de manera sostenible, y con efectos en otras variables del riesgo cardiovascular como lo es la resolución de la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y la apnea obstructiva del sueño 42. El impacto también adicional a variables como el peso se observa en la normalización de los ciclos menstruales, lo que orienta a esta intervención como una prioridad en las pacientes con obesidad y complicaciones cardiovasculares y el síndrome de ovario poliquístico 42,43.

La espironolactona es otra medida farmacológica usada especialmente en el manejo del hirsutismo y otras condiciones dermatológicas; sin embargo, se cuentan con pocos estudios evaluando su impacto en las variables metabólicas como la resistencia a la insulina o el control de peso, algunos datos demuestran un efecto neutro en estas variables 44.

El síndrome de ovario poliquístico, en un factor de riesgo cardiovascular independiente 24 que debe ser reconocido e intervenido tempranamente. La guía europea de manejo del síndrome de ovario poliquístico recomienda que las pacientes con esta entidad sean consideradas como pacientes de riesgo incrementado 45. Sin embargo, siendo el síndrome de ovario poliquístico una entidad común en pacientes en edad reproductiva 1, se ha evidenciado que los eventos cardiovasculares son más frecuentes durante esta etapa temprana de la adultez, y se presentan en menor frecuencia después de la menopausia 46, esto índica que debe ser reconocido tempranamente, durante la edad reproductiva, con el fin de que las intervenciones realizadas tengan algún impacto en la reducción del riesgo cardiovascular.

Un reconocimiento tardío, en pacientes cercanas a la menopausia o durante la posmenopausia, el síndrome de ovario poliquístico como factor de riesgo cardiovascular pierde relevancia, y son otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales como la hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad entre otros, los que ganan una mayor relevancia 45,46.

Siempre es importante, desde el diagnóstico temprano del síndrome de ovario poliquístico, realizar una clasificación fenotípica del paciente, siendo el fenotipo A el de mayor riesgo cardiovascular 26, y el más asociado con otras variables de importancia cardiovascular como la obesidad, la insulinorresistencia, la dislipidemia y el aumento de eventos cardiovasculares mayores 8,9,27. Es igualmente importante siempre evaluar otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipidemia mediante toma de perfil lipídico al momento del diagnóstico, evaluación del peso y el cálculo del IMC, y la medición de presión arterial con seguimiento mínimo anual o con mayor frecuencia según las características de la paciente, debido a la alta relación de esta entidad con el riesgo cardiovascular 45.

El manejo del síndrome de ovario poliquístico de manera temprana debe ser individualizado tomando en cuenta expectativas y deseos de las pacientes. Las guías de manejo no aportan más información sobre intervenciones a realizar con el objetivo de mitigar el riesgo cardiovascular 16,45. Sin embargo, desde muy temprano debemos controlar las variables de riesgo cardiovascular tradicionales 45. Se debe tener la meta temprana de perdida de peso, lo cual ha demostrado beneficio cardiovascular en pacientes con síndrome de ovario poliquístico 34,37. También las estrategias farmacológicas como el uso de metformina pueden ser consideradas tempranamente dado su beneficio en entidades como la resistencia a la insulina, la prediabetes 38, al igual que el uso de empagliflozina 39, liraglutide y semaglutide 40,41. Estas intervenciones farmacológicas aún carecen de estudios aleatorizados prospectivos en población con el síndrome del ovario poliquístico, que permitan una consideración universal de estas estrategias. Por lo que las estrategias preventivas, con cambios terapéuticos de estilo de vida, y hábitos saludables como la actividad física, la dieta adecuada, el cese de tabaquismo entre otras, son en la actualidad la recomendación de mayor evidencia en las guías de manejo del síndrome de ovario poliquístico 16,45.

El síndrome de ovario poliquístico es una entidad prevalente en la edad reproductiva, que genera un aumento del riesgo cardiovascular de manera independiente. Los eventos cardiovasculares en estos pacientes ocurren principalmente durante la edad reproductiva. El reconocimiento temprano y clasificación por fenotipos, permite identificar a las pacientes que requieren evaluación de factores de riesgo tradicionales adicionales, así como determinar aquellas que se benefician del inicio de las intervenciones tempranas para reducir la carga de comorbilidades como la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión arterial y la resistencia a la insulina. Todas estas intervenciones están encaminadas a lograr una reducción global del RCV. Sin embargo, la evidencia de las estrategias farmacológicas, específicas para la población con síndrome de ovario poliquístico, y que evalúen el impacto en el riesgo cardiovascular es escasa, se requiere el desarrollo de estudios con esta población, que permitan adoptar recomendaciones con mayor grado de evidencia.