La obesidad se ha convertido en una epidemia con un fuerte impacto en la salud pública mundial. Con una prevalencia que va en aumento en las últimas décadas, pasando de 105 millones de personas con un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m² en 1974 a 641 millones en 2014 ¹.

El índice de masa corporal (IMC) ha mostrado ser un marcador de años de vida laborales, percepción de calidad de vida ² y aún más, de esperanza de vida. Con una reducción promedio de 9 años en IMC mayor a 30 kg/m² y hasta 13 años con un IMC mayor a 40 kg/m^{2, (3}. Se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la enfermedad cardiovascular, los trastornos inmuno-reumatológicos, la enfermedad por hígado graso asociada al síndrome metabólico (MAFLD) y una serie de tipos de cáncer ^4-6.

En 1991 el instituto nacional de salud de los Estados Unidos (NIH), desarrolló un consenso de expertos con el conocimiento de ese momento sobre el manejo de la obesidad severa con cirugía gastrointestinal. Se definió que un IMC ≥40 kg/m² o un IMC ≥35 kg/m²con comorbilidades eran las indicaciones para la cirugía ⁷. Estos criterios se emplearon hasta hace poco para definir los pacientes candidatos a estos procedimientos. Desde entonces la investigación ha permitido esclarecer la estrecha relación entre la obesidad, la inflamación crónica y la disfunción inmunológica ⁷. También la cirugía bariátrica ha demostrado ser segura ^8-10, presentar baja mortalidad perioperatoria (0.03-0.2%) ¹¹, causar una mayor pérdida de peso que con los tratamientos farmacológicos ^12-14 y causar una disminución en la enfermedad metabólica, desenlaces cardiovasculares y en la mortalidad ^15-18.

Actualmente los procedimientos de cirugía bariátrica y metabólica son distintos. Se realizan por vía laparoscópica o asistidos por robot. Los bypass gástrico en Y de Roux (DGYR) y manga gástrica (MG) representan más del 90 % de los procedimientos bariátricos, con los resultados comentados antes ya demostrados a largo plazo. En cambio, la gastroplastia con banda vertical descrita en el consenso del NIH está en desuso ¹⁹. Con estos cambios era necesario revisar las antiguas recomendaciones de 1991 ⁷ y en consecuencia la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) se reunieron en 2022 para generar una declaración conjunta sobre la actualización en el conocimiento y las indicaciones de la cirugía bariátriaca ²⁰.

La obesidad constituye una enfermedad crónica multifactorial, más allá de un disbalance entre la ingesta y el gasto de calorías ²¹. El tejido adiposo pardo en condiciones de homeostasis energética sistémica, por medio de su función mitocondrial es un determinante esencial en la termogénesis para la adaptación al frío por medio de la captación de glucosa, lípidos y su transformación en energía térmica ^22,23. Este está presente en sitios específicos del ser humano, tales como alrededor de escápulas, los hombros, las glándulas suprarrenales y los riñones ²⁴. Además, dentro del tejido blanco visceral y subcutáneo se encuentra un tejido conocido como beige, capaz de cumplir una función termorreguladora a través del gasto de energía por medio de la oxidación de ácidos grasos y glucosa ²⁵.

En tejido adiposo saludable, principalmente el pardo y el beige predomina un fenotipo anti-inflamatorio en el que la principal adipoquina secretada es la adiponectina. Esta adipoquina modula la inflamación, induciendo en los macrófagos, los eosinófilos, las células T reguladoras y las células Th2 la secreción de citoquinas anti-inflamatorias IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, factor de crecimiento transformante beta, arginasa y catecolaminas ^21,26. Ciertas variantes genéticas, una epigenética desfavorable dada por exposición a una dieta occidental rica en grasas ²⁶, disbiosis ²⁷, la acumulación de grasas subcutánea y visceral, y el proceso de envejecimiento, conllevan a un viraje hacia el fenotipo inflamatorio o como también es llamado “meta-inflamación” ²¹, mediante un alto nivel de ácidos grasos libre, hipoxia y la senescencia celular generan disminución en la secreción de adiponectina ²⁸ y un aumento de las adipoquinas inflamatorias de tipo factor de crecimiento transformante alfa y proteína quimioatrayente de monocitos 1. Todo esto favorece la infiltración de las células inmunes ²¹. En este caso los macrófagos, los neutrófilos, los mastocitos, las células NK, las células T secretan citoquinas inflamatorias como el factor de crecimiento transformante alfa, IL-1b, IL-6, IL-12, interferón gamma; elastasas, catepsina G, proteinasa-3 y las células B anticuerpos IgG. En conjunto estos inducen apoptosis, disfunción endotelial y resistencia a la insulina ²¹. De tal manera, cada proceso metabólico en la metainflamación crónicamente conduce a la enfermedad cardiovascular, la discapacidad, la disminución en la esperanza de vida, con un consecuentemente impacto en la calidad de vida y cada vez más costos para el sistema de salud ^4,5,29. Es por tanto indispensable contemplar medidas eficaces para el manejo de la obesidad como la cirugía metabólica.

En la Tabla 1 se mencionan las indicaciones actualizadas de la cirugía metabólica y bariátrica según las recomendaciones de la sociedad estadounidense de cirugía metabólica y bariátrica (ASMBS) y federación internacional para la cirugía de la obesidad y los trastornos metabólicos (IFSO) ^(20).

Tabla 1

Recomendación	Justificación
No es necesario sugerir pérdida de peso previo a la cirugía	Esta se considera una practica discriminatoria, que contribuye al abandono del paciente y el retraso innecesario a un tratamiento que salva la vida y evita la progresión de condiciones comórbidas que amenazan la vida.
Se recomienda en personas con un índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2, independiente de la presencia o ausencia de comorbilidades.	Existen datos científicos confiables sobre la seguridad y eficacia en pacientes con IMC >35 kg/m2, las opciones no quirúrgicas son ineficaces para lograr una reducción sustancial y sostenida de peso, para mejorar significativamente la salud e incluso en la ausencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad 42.
Se debe considerar en personas con enfermedad metabólica y un IMC de 30-34 kg/m2 .	Si los intentos de tratar la obesidad y las comorbilidades relacionadas con la obesidad, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea del sueño y enfermedad cardiovascular, entre otras, no han sido eficaces, se considera necesario la cirugía, esto basado en ensayos clínicos que han demostrado la superioridad de la cirugía en cuanto a la remisión de la mayoría de estas complicaciones cuando se compara con tratamiento médico para reducción de peso 43-46.
Los umbrales de IMC deben ajustarse en la población asiática, es decir, un IMC >25 mg/m2 sugiera obesidad clínica y las personas con IMC >27.5 kg/m2. tendrían indicación para la cirugía.	La prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular es mayor con un IMC más bajo que en la población no asiática, por lo tanto, en ciertas poblaciones no debe negarse el acceso a la cirugía en función de los umbrales de IMC tradicionales 47.
Los niños y adolescentes con obesidad: IMC >120% del percentil 95 + una comorbilidad o IMC >140% del percentil 95, deben ser seleccionados adecuadamente para ser candidatos a la cirugía.	Esta población lleva la carga de la enfermedad y sus comorbilidades hasta la edad adulta, lo que aumenta el riesgo de mortalidad prematura y complicaciones derivadas de la obesidad 48. Datos clínicos han demostrado que, con obesidad severa, cuando son sometidos a cirugía tienen una mejoría de las comorbilidades cardiovasculares y una pérdida de peso mayor en comparación con los que son sometidos a tratamiento médico, a su vez no tiene impacto negativo en el desarrollo puberal, ni en el crecimiento lineal 49. Estudios prospectivos han mostrado una pérdida de peso duradera y una remisión mantenida de las comorbilidades en pacientes desde los 5 años 50.
Adultos mayores: No hay límite superior de edad (fragilidad).	La seguridad ha sido demostrada cada vez más en esta población, incluidos individuos mayores de 70 años 51,52. Algunos factores de riesgo independientes como la fragilidad, capacidad cognitiva y tabaquismo se han asociado con altas tasas de complicaciones posoperatorias, más allá que propiamente la edad y deben considerarse en la toma dedecisiones 53.
Puente a otro tratamiento	La cirugía bariátrica previo a artroplastia articular de cadera y rodilla ha mostrado reducción en tiempo operatorio, estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias tempranas 54-56. En la reparación de hernia pared abdominal, con el manejo quirúrgico previo de la obesidad se ha documentado la reducción de tasas de complicaciones asociadas con la reparación de la hernia, disminución de recurrencia, mejor cicatrización de las heridas, disminución de infecciones locales y sistémicas 57. Por último, en trasplante de órgano, la pérdida de peso aumenta la probabilidad de ser candidatos a trasplante, ya que es una de las contraindicaciones relativas para trasplante de órganos sólido, por lo desafíos técnicos específicos durante la cirugía. La evidencia sustenta el uso de cirugía bariátrica como puente al trasplante renal, hepático y cardíaco 58-60.

La seguridad, eficacia y durabilidad de la cirugía metabólica y bariátrica en el tratamiento de la obesidad clínicamente grave, ha demostrado una disminución en la mortalidad en comparación con los métodos de tratamiento no quirúrgicos. Por tanto se debe propender por eliminar las barreras de acceso a esta terapia y considerarse tempranamente según las recomendaciones. Desde su aparición en 2005 la MG se ha convertido en el procedimiento bariátrico de elección al tener excelentes resultados en pérdida de peso, reversión de comorbilidades, disminución de muerte y demás resultados cardiovasculares adversos, con buen perfil de seguridad.

Todos los servicios de salud deberían ofrecer una consulta con un equipo multidisciplinario para ayudar a controlar los factores de riesgo modificables del paciente, con el fin de reducir las complicaciones perioperatorias y mejorar los resultados postquirúrgicos.