El síndrome de Sheehan (SS) o infarto de la glándula hipofisiaria es una causa de panhipopituitarismo secundario a una hemorragia uterina posparto que produce necrosis de la glándula pituitaria. Fue descrito por primera vez en 1937 por Sheehan ¹. Es una complicación rara que ocurre en uno de cada 100,000 nacimientos en todo el mundo y es la causa más común de hipopituitarismo en países de ingresos bajos o medios. Representa el 0.5 % de todos los casos conocidos de hipopituitarismo en mujeres y la prevalencia es mayor en los países en desarrollo, siendo esta de hasta el 3 % ^1-3.

El síndrome de Sheehan se produce como consecuencia de un infarto de la hipófisis anterior. Fisiológicamente las mujeres embarazadas generan un aumento del volumen pituitario causado por la hiperplasia de células productoras de prolactina y de la hipófisis anterior, la hiperplasia produce un aumento en la demanda nutricional y metabólica. Sin embargo, no hay una compensación del flujo sanguíneo, dado que es un sistema de baja presión, adicionalmente dicho crecimiento favorece la compresión de los vasos sanguíneos que la irrigan, haciéndola susceptible a estados de hipoperfusión, como los sangrados durante el periodo de parto o postparto ^4,5.

El síndrome de Sheehan es la manifestación clínica de la necrosis de las células de la hipófisis anterior y puede presentarse como panhipopituitarismo o como una pérdida selectiva de la función hipofisaria, esto dependiendo del número de células afectadas ⁶. Los síntomas iniciales más comunes son agalactia y/o amenorrea ¹. Con poca frecuencia, puede presentarse como una condición de emergencia con un colapso circulatorio, una hiponatremia grave, diabetes insípida, hipoglucemia, insuficiencia cardíaca congestiva o psicosis ⁷. En algunos casos, el diagnóstico no se realiza hasta muchos años después ^7,8, cuando las características del hipopituitarismo, como el hipotiroidismo secundario o la insuficiencia suprarrenal secundaria, se vuelven evidentes; se estima que las personas con panhipopituitarismo pueden presentar síntomas psiquiátricos en el 46 % de los casos, de los cuales el 32 % corresponden a una depresión mayor ^9,10. Por lo que presentamos un caso clínico para resaltar la importancia del diagnóstico diferencial de los trastornos afectivos acompañado de una endocrinopatía.

Mujer de 49 años, ama de casa, con antecedente de un trastorno depresivo recurrente, con historial de hemorragia postparto grave a sus 18 años en su primer parto, presentado posteriormente agalactia y oligomenorrea. Su segunda gestación fue a los 27 años durante un periodo de amenorrea. Su historia familiar solamente reveló parálisis supranuclear y dislipidemia.

Durante los seguimientos en la consulta de endocrinología por dislipidemia, manifiesta tener un dolor muscular crónico generalizado, fatiga, astenia y adinamia acompañado de atrofia mamaria y perdida del vello facial. Los exámenes de laboratorio descritos en la Tabla 1, documentaron una TSH normal con T4 libre y T3 total deprimidas que son sugestivas de hipotiroidismo central y fue iniciado un manejo con levotiroxina. Fue confirmado panhipopituitarismo por deficiencias de FSH, LH y prolactina, hormona del crecimiento, cortisol basal bajo; mientras que el ACTH estuvo dentro de los rangos de normalidad.

Tabla 1

Laboratorio	Resultado	Valor de referencia
Leucocitos	6.39 × 10 9/L	4.5-11.0 × 109/L
Neutrófilos	3.46 × 109/L	2.0-7.5 × 109/L
Hemoglobina	12.3 gr/dl	12.1-15.1 gr/dl
Volumen corpuscular medio	92 FL	88-100 FL
Plaquetas	326 × 109/L	150-400 × 109/L
Hormona estimulante de tiroides	3.5 uU/mL	0.27-4.2 uU/mL
T4 Libre	0.49 ng/dL	0.93-1.7 ng/dL
T3 Total	66 ng/dL	80-200 ng/dL
Estradiol	<5 pg/dL	30-400 pg/dL
Hormona folículo estimulante	6.6 mU/mL	25.8-134.8 mU/mL
Hormona luteinizante	3.63 mU/mL	6-20 mU/mL
Prolactina	2.4 ng/mL	4.79-23 ng/mL
Hormona de crecimiento	<0.03 ng/mL	0.126-9.88 ng/mL
Somatomedina C	38 ng/mL	59-271 ng/mL
Cortisol AM	3 ug/dL	6.24-18.0 ug/dL
Creatinina	1.01 mg/dL	<0.9 mg/dL
ACTH	32.5 pg/mL	7.2-63.3 pg/mL
Aspartato aminotransferasa	21 U/L	5-40 U/L
Alanino aminotransferasa	14 U/L	7-56 U/L
Glicemia	107 mg/dL	<100 mg/dL
Ferritina	169 ng/mL	12-300 ng/mL.
Calcio	9.3 mg/dL	8.5-10.2 mg/dL
Fosforo	3.3 mg/dL	2.8-4.5 mg/dL

La resonancia magnética nuclear de la silla turca mostró aracnoidocele selar con silla turca vacía (Figura 1). Dado el antecedente de hemorragia posparto se consideró panhipopituitarismo secundario a apoplejía hipofisiaria post parto (síndrome de Sheehan). Concomitantemente se documentaron síntomas afectivos que viene presentando desde hace dos años como: anhedonia, ánimo triste la mayor parte del día, todos los días, llanto fácil, ideas sobrevaloradas de culpa acerca de la crianza de sus hijas y su relación de pareja, ideas de minusvalía, desesperanza y muerte. Adicionalmente presentó insomnio global y aislamiento social, lo anterior representó un declive en su funcionalidad psíquica, relacional y ocupacional. Para su manejo fue hospitalizada. Al egreso continuó manejo con sertralina, clonazepam y trazodona, los cuales suspende posteriormente por temor a que se vuelva dependiente de la medicación.

Figura 1

Psiquiatría consideró que los síntomas depresivos empezaron en el periodo post parto del primer embarazo y los síntomas afectivos tenían influencia fisiopatológica directa de otra afección médica. Según el DSM-V cumple los criterios para un trastorno depresivo debido a una condición médica en su caso a un síndrome de Sheehan con características de tipo depresivo mayor. Endocrinología definió tratamiento con prednisolona 7.5 mg/día y levotiroxina 50 mcg/día, con posterior mejoría de los síntomas constitucionales, dolor crónico osteomuscular y síntomas depresivos principalmente anhedonia y abulia. Pero persistían ideas de muerte, labilidad afectiva e insomnio, por lo que se inició terapia cognitivo conductual de forma semanal, escitalopram 10 mg día y trazodona 50 mg/noche. En el seguimiento, se ajustó la dosis de escitalopram a 20 mg/día y se ha continuado con psicoterapia, en su observación ha mostrado control de síntomas afectivos y mejoría clínica.

El Síndrome de Sheehan tienen una prevalencia del 3 % en países subdesarrollados. En las últimas décadas no se han registrado casos en USA, Japón, ni el Reino unido debido a la mayor atención medica del trabajo de parto con la consiguiente menor mortalidad materna ^1,5. Pueden presentar características clínicas variadas al momento del diagnóstico la cual depende de la cantidad de destrucción tisular sea parcial o completo por lo que su curso clínico puede ser agudo o crónico.

La presentación crónica del Síndrome de Sheehan desarrolla panhipopituitarismo con deficiencia de la hormona de crecimiento y la prolactina y en menor grado una afectación de la hormona folículo estimulante, luteinizante, estimulante de tiroides y de hormona adrenocorticótropa ^11,12. Gokalp et al. ¹³, en un análisis retrospectivo de 124 pacientes con SS, describieron que la media del retraso en el diagnóstico fue de 20.37 ± 8.34 años. Sin embargo, como sucede en nuestro caso, se han descrito retrasos en el diagnóstico hasta por 30 años. Soresi et al. ¹⁴, presentaron un caso de una paciente de 64 años, con antecedente de hemorragia postparto 30 años atrás, quien presentó hiponatremia y rabdomiólisis asociada a un hipocortisolismo e hipotiroidismo central ⁷. Este retraso se ha relacionado con la sintomatología insidiosa e inespecífica en hasta el 56% de los casos, lo que contribuyen a un diagnóstico erróneo y tardío ⁷.

En un estudio de los 60 pacientes con síndrome de Sheehan realizado en Costa Rica los síntomas más frecuentes fueron astenia y adinamia en el 85 %, amenorrea en el 73 %, pérdida de vello axilar o púbico en el 67 % y agalactia en el 67 %. También se han descrito apatía, somnolencia, envejecimiento prematuro, debilidad física, náuseas, anorexia, marcada sensibilidad al frío y síntomas afectivos ¹⁵. Se ha estimado que las personas con panhipopituitarismo pueden presentar síntomas psiquiátricos en el 46 % de los casos, de los cuales el 32 % corresponden a depresión mayor ^9,10.

En las alteraciones sistémicas en pacientes con síndrome de Sheehan se han descrito anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia e hipertigliceridemia ², estos dos últimos observados en el presente caso. El hallazgo imagenológico más frecuente es la silla turca vacía, la prevalencia de esto en autopsias en la población general se ha estimado entre 6 al 20 %. En Colombia es aproximadamente de un 24 % ¹⁶. Auer et al. ¹⁷, mediante una revisión sistemática documentaron que hasta el 52 % de los pacientes con silla turca vacía tenían hipopituitarismo concomitante. Por lo que recomiendan realizar pruebas de diagnóstico hormonal incluso en pacientes asintomáticos ^17,18.

Los trastornos del estado de ánimo pueden originarse debido a la desregulación hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Se ha evidenciado una correlación entre la deficiencia de la hormona del crecimiento y las manifestaciones psiquiátricas, siendo la depresión mayor y la distimia los diagnósticos más frecuentes ¹⁹. De hecho, se ha planteado la hipótesis de una relación recíproca entre el sistema serotoninérgico y el eje HPA. En donde un incremento en la actividad glucocorticoide puede generar un aumento en el recambio de serotonina ²⁰. Lynchet al. ⁹, describieron en un estudio de casos y controles: 41 pacientes con hipopituitarismo y déficit de GH comparados con grupo control de diabéticos, evidenciando depresión mayor en un 32 % vs 10 % respectivamente.

En nuestra paciente se observó la evolución de un hipopituitarismo inicialmente parcial con posterior compromiso de todos los ejes. Una historia obstétrica de sangrado vaginal posparto, fracaso de la lactancia materna por hipoprolactinemia, oligomenorrea y depresión posterior al parto; con un grado variable de insuficiencia de la hipófisis anterior lo cual le permitió quedar nuevamente en embarazo, y posteriormente documentación de un panhipopituitarismo acompañado de la silla turca vacía en la resonancia magnética (MRI). En este caso el diagnóstico fue realizado 31 años después del primer parto. Resaltamos que el hipopituitarismo parcial es un factor contribuyente al retraso diagnóstico debido que algunas pacientes continúan menstruando y lactando, lo que sugiere que las funciones de la FSH, LH y PRL permanecen intactas durante un tiempo después del parto ⁷.

En nuestro caso, cuando la paciente recibió el manejo farmacológico con prednisolona y levotiroxina mejoraron los síntomas constitucionales, sin embargo, continuaba presente su cuadro afectivo, razón por la que se decidió iniciar el manejo antidepresivo y psicoterapia cognitivo conductual. En las evaluaciones psicoterapéuticas, lo primero que se trabajó fue la comprensión empática y la alianza terapéutica, posteriormente se evidenciaron esquemas cognitivos que representaban vulnerabilidad, por lo que el abordaje estuvo dirigido al afrontamiento de factores estresantes y el fortalecimiento de habilidades, intervenciones con las que mostró mejoría clínica que impactaron en la calidad de vida de la paciente.

Se recalca la importancia del diagnóstico diferencial de los trastornos afectivos secundarias, teniendo en cuenta los antecedentes obstétricos como fuente importante de orientación clínica, así como la relevancia del abordaje interdisciplinario usando la alianza terapéutica como herramienta de manejo.