El Mieloma múltiple, es un trastorno maligno de las células plasmáticas con alta incidencia entre la población adulta mayor y los cánceres hematológicos. En la actualidad expone una carga a los sistemas sanitarios por el alto consumo de recursos, debido principalmente a la larga estancia hospitalaria ¹.

La cantidad de recursos asignados al manejo oncológico aumenta constantemente a nivel global ^2,3, y se insta en los sistemas de salud, una mejora en la adecuación de las unidades de atención oncológicas de alta complejidad y optimización del recurso. Para esto, uno de los indicadores clave de la eficiencia hospitalaria radica en la duración de la estancia hospitalaria y la importancia de identificar factores que puedan ser predictores de la duración de la estadía. La capacidad de predecir la duración de la estancia es vital para la planificación de recursos, la toma de decisiones y la mejora en la oportunidad de acceso en centros de salud oncológica y en general ⁴.

Las estimaciones respecto a la carga hospitalaria del cáncer y el consumo de recursos sanitarios se basan en datos norteamericanos y europeos, con una tendencia incremental en todos los servicios de salud, que varía del 18 % al 26 % del consumo de atención médica específicos del mieloma múltiple ⁵, y sus causas asociadas de hospitalización respectivamente ⁶.

En Latinoamérica, el mieloma múltiple representa una carga incremental para la salud de la población adulta mayor y los sistemas de atención sanitarios. Se estima que para el año 2025 un aumento de hospitalizaciones por encima del 22 % para pacientes ≥60 años, hecho que marca un potencial consumo de recursos y una morbilidad asociada considerablemente alta para una patología poco frecuente ⁷.

El mieloma múltiple como enfermedad crónica cursa con múltiples factores de riesgo para alta complejidad. Dentro de estos se destaca la edad, la falla renal, el trasplante de la medula ósea, las fracturas patológicas y las infecciones como principales contribuyentes en la carga hospitalaria actual ⁸.

En Estados Unidos, en una cohorte de 17,264 pacientes con mieloma múltiple disponible de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) en 2015 se determinó una estancia hospitalaria media de 7.22 ± 7.56 ¹. Respecto a las variables explicativas de las estancias superiores, la literatura documenta que en América la primera causa son las infecciones ⁹, mientras que en Europa, las causas de la estancia hospitalaria están relacionadas con las enfermedades infecciosas, la falla renal, las citopenias y los trastornos metabólicos ¹⁰.

A nivel nacional, existen pocos estudios relacionados al entendimiento hospitalario del mieloma múltiple. El registro poblacional de cáncer de Cali estimó para esta patología unas tasas de incidencia anual estandarizada de 3.1 en hombres y 2.1 en mujeres por cada 100,000 habitantes durante el año 2020 ¹¹; La baja incidencia del mieloma múltiple respecto a otras enfermedades crónicas no trasmisibles, referencia la falta de información sobre las características y necesidades de esta población en Colombia ¹²; descuidando una enfermedad de alta concentración clínica, una baja frecuencia pero con un alto impacto hospitalario que puede desplazar recursos para la atención de otras poblaciones requirentes de alta complejidad en cáncer.

El objetivo de este estudio fue estimar las variables clínicas predictoras de la estancia prolongada en admisiones hospitalarias de pacientes con mieloma múltiple.

Se realizó un diseño de estudio tipo observacional analítico de casos y controles. Se seleccionaron los pacientes con al menos una hospitalización relacionada directamente con el diagnóstico de mieloma múltiple entre enero de 2017 y el 30 de junio del 2021, independiente de su edad, sexo, lugar de nacimiento o régimen de afiliación en una IPS de alta Complejidad de Colombia. Se seleccionó el universo de los reportes de mieloma múltiple hospitalizados durante el periodo con una relación de 1 caso por 1.6 controles pareados por sexo.

Se examinaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con codificación diagnostica CIE-10 C90.0 - C90.1 - C90.2 y la validación del diagnóstico con reporte de biopsia. Las variables de complicaciones asociadas directamente al mieloma múltiple se relacionaron según la Guía Nacional de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología para el manejo del mieloma múltiple ¹³ e International Guide for Multiple Mieloma: Pautas de práctica clínica de la EHA-ESMO ¹⁴. Se excluyeron registros de pacientes sin información o que presentaran diagnósticos discordantes en la historia clínica o no atribuibles a la enfermedad. Las admisiones hospitalarias prestadas para atención electiva o programada, admisiones para realización de trasplante de médula ósea o sesiones de quimioterapia, y codificación diagnostica de Covid-19 CIE-10: U071-U072 también fueron excluidas.

La duración de la estancia, es un único episodio de hospitalización; los días de hospitalización se calculan restando el día de admisión del día de alta; la estancia hospitalaria prolongada se definió como el tiempo en días de hospitalización superior al referente promedio de días de estancia documentado en la literatura científica, utilizando el conjunto de datos de una cohorte de 17,264 pacientes con mieloma múltiple disponible de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) en 2015 en EE.UU con una estancia hospitalaria media de 7.22 (+/- DE 7.56) para una estancia esperada de 14 días como punto de corte superior ¹.

Se definió como caso, el paciente con mieloma múltiple cuya estancia hospitalaria supero una estancia mayor al referente del NIS y se denominó control al paciente con mieloma múltiple cuya estancia hospitalaria fue menor o igual respecto al mismo. Toda la información clínica se obtuvo de la base de datos del Sistema de información de la IPS prestadora.

Se recolectaron variables sociodemográficas de edad, sexo y régimen de seguridad social en salud; las variables clínicas recolectadas incluyeron antecedentes de trasplante de médula ósea y presencia de metástasis, junto a enfermedades asociadas al mieloma múltiple durante la admisión hospitalaria que comprendían: la falla renal, las infecciones, los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, las fracturas patológicas, la neutropenia, la neuropatía, los trastornos psiquiátricos y las deficiencias nutricionales. La variable desenlace fue la estancia hospitalaria prolongada.

Las variables categóricas fueron reportadas como porcentajes. Se realizó un análisis univariado para describir las características socios demográficas y clínicas de la población. Las variables numéricas con distribución normal (shapiro Wilk) se presentaron con el promedio y las desviaciones estándar y aquellas con distribución no normal se presentaron con la mediana y los rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se reportaron como proporciones.

El análisis bivariado comparó los determinantes sociodemográficos y clínicos con la variable de estancia hospitalaria prolongada para resaltar las posibles diferencias entre estos grupos. Se dicotomizo la variable dependiente de estancia hospitalaria (esperada o prolongada) y se utilizó la prueba Ji ² para la comparación categórica.

Sobre la base del análisis bivariado, se determinó el modelo de regresión logística con la variable dependiente para estimar los determinantes asociados. Las estimaciones ajustadas con significancia estadística (p <0.05 en el análisis bivariado y p <0.025 en el análisis multivariado) se presentaron como márgenes predictivos de riesgo para hospitalizaciones con estancia prolongada.

Toda la información fue recolectada en Microsoft Office Excel® y analizada usando el paquete estadístico Stata 14.0.

Para el periodo 2017 a junio de 2021, Se identificó inicialmente una cohorte de 322 pacientes con 614 admisiones hospitalarias, que tenían diagnóstico de mieloma múltiple confirmado por biopsia. Tras los criterios de exclusión se seleccionaron e incluyeron 150 admisiones hospitalarias con estancia prolongada que se clasificaron como casos y 241 admisiones hospitalarias que expusieron estancia hospitalaria menor o igual al referente y se clasificaron como controles, para una relación de 1 caso por 1.6 controles utilizando como variable de emparejamiento la edad para un total de 223 pacientes con 391 admisiones hospitalarias incluidas por causas relacionadas al mieloma múltiple. El algoritmo de la población de estudio se describe en la Figura 1.

Figura 1

La media de edad de los pacientes hospitalizados fue de 62.7 (±10.8) años y la categorización por sexo fue homogénea (Femenino= 47.8 %). La media de estancia hospitalaria por admisión fue de 6.5 días (DS: 9.5) y mediana de 7 días (RIQ: 9); el promedio de admisiones hospitalarias por paciente fue de 1.7 hospitalizaciones (DS: 1.6), el 91 % de las admisiones correspondieron al régimen contributivo.

Respecto a las enfermedades relacionadas al mieloma múltiple presentadas durante la hospitalización, la anemia representó el 62.9 % seguido de las infecciones (44.7 %) y las fracturas patológicas (30.9 %); mientras la neuropatía (10.7 %), la trombocitopenia (10.2 %), y los efectos adversos antineoplásicos (2.3 %), representaron la menor proporción de causas relacionadas a las hospitalizaciones por mieloma múltiple (Tabla 1).

Tabla 1

Características clínicas y sociodemográficas	Descriptor	Medida resumen
		N (391)	%
Edad	(Media)	62.7	(DS*:10.8)
Duración de la Estancia Hospitalaria (LOS)	(Media)	6.55	(DS*: 9.5)
	(Mediana)	7	(RIQ**:7-16)
Admisiones Hospitalarias por paciente	(Media)	1.55	(DS:0.9)
Sexo	Femenino	187	47.8
	Masculino	204	52.2
Régimen de Salud	Contributivo	356	91.1
	Subsidiado	35	8.9
Infecciones	Si	175	44.7
	No	216	55.2
Insuficiencia Renal	Si	102	26.1
	No	289	73.9
Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos	Si	95	24.3
	No	296	75.7
Fractura Patológica	Si	121	30.9
	No	270	69.0
Deficiencias Nutricionales	Si	70	17.9
	No	321	82.1
Anemia	Si	145	62.9
	No	246	37.1
Neutropenia	Si	44	11.2
	No	347	88.7
Alteraciones Psiquiátricas	Si	60	15.3
	No	331	84.7
Neuropatía	Si	42	10.7
	No	349	89.2
Trombocitopenia	Si	40	10.2
	No	351	89.8
Efectos Adversos Antineoplásicas	Si	9	2.3
	No	382	97.7

*DS: Desviación Estándar **RIC: Rango Intercuartílico

Respecto al análisis bivariado, las infecciones (OR: 1.8; IC 95 %: 1.18-2.8), los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos (OR: 1.94; IC 95 %: 1.18-3.18), las deficiencias y trastornos nutricionales (OR: 2.95; IC 95%: 1.68-5.23) y las alteraciones siquiátricas (OR: 2.23; IC 95 %: 1.23-4.06), expusieron diferencias significativas (p <0.05) con relación a LOS prolongada. Las demás causas clínicas asociadas al mieloma múltiple, ni las variables socio demográficas tuvieron diferencias respecto a las estancias prolongadas (Tabla 2).

Tabla 2

Característica clínico y sociodemográfico	Descriptor	Medida Resumen	LOS Prolongada		OR (IC 95%)	Valor p*
		N: 391 (%)	SI	NO
Edad	Media	63.08 (±10.5)	62.0 (±10.5)	63.1 (±11)	(61.7-64.5)	0.294
					(60.2-63.7)
Sexo	Femenino	187 (47.8)	117	70	1.07 (0.7-1.6)	0.717
	Masculino	204 (52.2)	124	80
Régimen de Salud	Contributivo	356 (91.1)	134	222	0.7 (0.3-1.5)	0.348
	Subsidiado	35 (8.9)	16	19
Infecciones	Si	175 (44.7)	81	94	1.8 (1.18-2.83)	0.003*
	No	216 (55.2)	69	147
Insuficiencia Renal	Si	102 (26.1)	40	62	1.04 (0.6-1.7)	0.836
	No	289 (73.9)	110	289
Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos	Si	95 (24.3)	48	47	1.94 (1.18-3.18)	0.005*
	No	296 (75.7)	102	194
Fractura Patológica	Si	121 (30.9)	52	98	1.3 (0.8-2.0)	0.209
	No	270 (69)	69	172
Deficiencias y Trastornos nutricionales	Si	70 (17.9)	42	28	2.95 (1.68-5.23)	0.000*
	No	321 (82.1)	108	213
Anemia	Si	145 (62.9)	48	102	0.69 (0.44-1.09)	0.100
	No	246 (37.1)	97	144
Neutropenia	Si	44 (11.2)	21	23	1.54 (0.7-3.0)	0.175
	No	347 (88.7)	129	218
Alteraciones Psiquiátricas	Si	60 (15.3)	33	27	2.23 (1.23-4.06)	0.004*
	No	331 (84.7)	117	214
Neuropatía	Si	42 (10.7)	22	20	1.89 (0.9-3.8)	0.048
	No	349 (89.2)	128	221
Trombocitopenia	Si	40 (10.2)	14	26	0.85 (0.39-1.76)	0.644
	No	351 (89.8)	136	215
Efectos Adversos Antineoplásicas	Si	9 (2.3)	2	7	0.45 (0.45-2.41)	0.313
	No	382 (97.7)	148	234

*Prueba Ji ² (se estableció significancia estadística con valor de p <0.05)

Respecto a las variables explicativas relacionadas en el modelo de regresión logística multivariada. Se ajustaron a partir del modelo saturado hacia el modelo parsimonioso de acuerdo con los determinantes clínicos del mieloma múltiple con diferencias significativas en la estancia hospitalaria prolongada. El modelo determinó que las infecciones (OR: 1.74; IC 95 %:1.12-2.71), los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos (OR: 2.1; IC 95 %: 1.28-3.45), las deficiencias y trastornos nutricionales (OR: 2.7; IC 95 %: 1.6-4.8), las alteraciones mentales y psiquiátricas (OR: 20.5; IC 95 %: 1.14-3.69) se presentaron como factor de riesgo para estancia hospitalaria prolongada o atípicas en pacientes hospitalizados por mieloma múltiple (Tabla 3).

Tabla 3

Determinante clínico	OR	IC 95%	p-value
Infecciones	1.74	1.12-2.71	0.013
Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos	2.10	1.28-3.45	0.003
Deficiencias y trastornos nutricionales	2.79	1.60-4.86	0.000
Alteraciones mentales y psiquiátricas	2.05	1.14-3.69	0.016
cons	0.269	0.18-0.38	0.000

* se estableció significancia estadística con valor de p <0.025

Respecto el modelo parsimonioso de la regresión logística multivariada. El área bajo la curva del modelo fue de 68.0 %. El modelo es inespecífico, con una baja sensibilidad discriminatoria (Figura 2).

Figura 2

Se logró caracterizar y determinar las variables clínicas asociadas al mieloma múltiple que pueden explicar las estancias prolongadas en las admisiones hospitalarias de esta patología. Se enfatizaron las infecciones, las alteraciones y deficiencias nutricionales, la alteración mental o psiquiátrica, y los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos.

Inicialmente, los resultados descriptivos de este estudio son congruentes con la carga hospitalaria del mieloma múltiple descrita para Latinoamérica, con una media de hospitalizaciones por paciente de 1.5 admisiones, concordante con la media de hospitalización regional: Argentina 1.31; Colombia 1.51; Ecuador 1.48 y Venezuela 1.34 ⁷. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 6.5 días, similar al referente utilizado de una cohorte de 17,264 pacientes con mieloma múltiple de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) en EE.UU con una estancia hospitalaria media de 7.22 días ¹.

La patología asociada al mieloma múltiple más frecuente durante la hospitalización fueron la anemia con 62.9 % seguido de las infecciones con el 44.7 % y las fracturas patológicas con 30.9 %. La literatura documenta para América como primera causa de hospitalización las infecciones ⁹, mientras que un estudio europeo encontró como causas hospitalarias relacionadas con el mieloma enfermedades infecciosas (14.5 %), falla renal (15.2 %), citopenias (15.0 %) y metabólicas (13.5 %) ¹⁰.

Respecto a las variables explicativas de estancia hospitalaria prolongada, se identificaron las infecciones como uno de los determinantes predictivos. los pacientes con mieloma múltiple presentan una susceptibilidad a infecciones debido a los trastornos inmunológicos relacionados con la patología (citopenias y disfunción de linfocitos), de igual forma que el tratamiento con corticosteroides empleado en su manejo que reduce la función monocitaria sumado a los defectos en la inmunidad humoral que se acumulan con la progresión de la enfermedad ¹⁵.

El riesgo de encontrar una mayor estancia hospitalaria se relaciona en la literatura, documentando una estancia hospitalaria media de 19.9 ±14.6 días (rango 9.0-209.0 días) y en el que bacteriemias aumentaron significativamente la duración de la estancia hospitalaria hasta 28.2 ±12.5 días ¹⁶. El presente estudio no brinda alcance al subanálisis por tipo de infecciones, pero se interpretó un riesgo dos veces mayor de estancia hospitalaria prolongada para quienes documentan infecciones durante la admisión hospitalaria.

Seguidamente entre los determinantes hallados, el 38.9 % de los pacientes hospitalizados por mieloma múltiple, presentaban alteraciones y deficiencias nutricionales; estas se asociaron con un incremento significativo de 2.7 veces para la estancia hospitalaria prolongada. La literatura ha expuesto en los pacientes hospitalizados con malignidad hematológica que la desnutrición es un factor de riesgo como causa de mortalidad ¹⁷; y que los pacientes con mieloma múltiple con hábitos dietéticos saludables presentaron una supervivencia más larga que aquellos que no ¹⁸, igualmente se ha reportado que durante el tratamiento intensivo del mieloma múltiple en la hospitalización; aumentan las deficiencias y requerimientos nutricionales ¹⁹, y que un score nutricional como el CONUT (Controlling Nutritional Status) con puntuación elevada, es predictor de un mal resultado en pacientes con mieloma múltiple ²⁰ e impacta en la consecución de resultados como en el TMO ²¹; fortaleciendo esta variable explicativa para las estancias derivadas de las complicaciones asociadas a la nutrición que supone una mayor probabilidad de estancia hospitalaria prolongada, y propone entender la prevalencia de alteraciones nutricionales potencialmente corregibles en pacientes con mieloma múltiple, como una variable de impacto en el pronóstico y consumo de recursos hospitalarios para esta población.

Respecto a las alteraciones mentales y psiquiátricas, estas se presentaron con un 15.3 % de frecuencia; determinando diferencias significativas en la mediana de la estancia hospitalaria prolongada respecto a quienes no las presentaban (p <0.0001). Esto se ha documentado en algunos estudios, en el que la Sociedad Americana contra el Cáncer publicó sobre la base de datos nacionales de pacientes con historia de cáncer, que las afecciones psiquiátricas se asociaron con un consumo de recursos significativamente más alto y una mayor utilización de la atención médica en todos los tipos de atención ²². Entre 1991 y 2010, otro estudio Estadounidense de pacientes con mieloma múltiple diagnosticados y reportados en la base de vigilancia epidemiológica y la base de datos Medicare de EE.UU, expuso incidencias de condición psiquiátrica o depresión significativamente mayores después del diagnóstico de mieloma múltiple en comparación con ser una condición preexistente. De igual forma se asociaron mayores tasas de eventos clínicos en conjunto a un impacto significativo en las presentaciones clínicas, la utilización de la atención médica y el costo entre los pacientes con mieloma múltiple con comorbilidad psiquiátrica respecto a los que no la tenían ²³.

Una de las posibles explicaciones puede radicar en que la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple se tratan con corticosteroides; y se reporta que el 75 % de estos desarrollan complicaciones neuropsiquiátricas ^24,25. Para el Sistema Integrado de Información y Vigilancia del Cáncer (ICISS) de la Universidad de Carolina del Norte, 536 pacientes diagnosticados con mieloma múltiple entre 2006 y 2012 con un diagnóstico de comorbilidades psiquiátricas CID-9 para ansiedad o depresión o que consumían medicamentos antidepresivos, se asoció con una mayor probabilidad de hospitalización o visita a urgencias (RR: 1.17; IC 95 %: 1.05-1.30) ²⁶. Igualmente, otro estudio sobre hospitalizaciones con diagnóstico primario de mieloma múltiple entre 2000 y 2015 en los hospitales públicos portugueses asoció una mayor estancia hospitalaria en el subgrupo con depresión (OR: 1.01; IC del 95 %: 1.01-1.02) ²⁷. Estos aportes de literatura junto con nuestros datos Identifican un subconjunto de pacientes de mieloma múltiple que presentan mayor riesgo de generar alta carga y una mayor utilización de la atención médica con una estancia hospitalaria prolongada.

Con relación a los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, estos se asociaron con un riesgo de 2.1 veces para la estancia hospitalaria prolongada. No se encontraron estudios que relacionaran esta variable y las estancias. Sin embargo, se documenta que el principal trastorno de hospitalización está ligado a la hipercalcemia; dada la alta resorción ósea que genera la clásica tríada de la lesión ósea del mieloma: dolor, hipercalcemia y fracturas patológicas sumado a un incremento cada vez mayor de hiperuricemia, hiperglucemia, dislipidemia y demás componentes específicos del síndrome metabólico en el paciente con mieloma múltiple ²⁸.

Se documenta también un estudio de modelos de pronóstico que incorporan índices metabólicos a la escala ISS y mejoraron la estratificación del riesgo del paciente con mieloma múltiple ²⁹. En terapias de Melfalan y pos TMO, los electrolitos mayormente comprometidos son el potasio y el fósforo, reportándose una correlación significativa entre la magnitud de la reducción de los niveles de estos electrolitos y un fuerte aumento en el recuento de neutrófilos durante el período de injerto pos TMO. Esta alteración de electrolitos denominada "síndrome de génesis” es una causa principal de morbilidad por trasplante en pacientes con mieloma múltiple ³⁰.

Respecto a las limitaciones del diseño, el uso de datos retrospectivos significa que en la práctica clínica puede presentarse variabilidad entre los estimadores expuestos, y pueden no tener una relación causal perfecta debido a la vulnerabilidad de errores en los procesos de selección para su mitigación.

Los datos expuestos provenientes de los casos y los controles tienen origen de la misma base poblacional de una institución de alta complejidad, y el evento de interés supone una representación adecuada de múltiples exposiciones simultaneas que pueden ser estudiadas bajo este diseño, en comparación con estudios de cohorte, este diseño puede suponer una alternativa eficiente para el estudio de eventos atípicos en poblaciones muy bien definidas.

Las infecciones, los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, los trastornos nutricionales, las alteraciones mentales y psiquiátricas pueden considerarse como determinantes predictivos para la estancia hospitalaria prolongada de manera independiente en pacientes hospitalizados con mieloma múltiple.

La carga hospitalaria relacionada con el mieloma múltiple es sustancialmente alta, los esfuerzos de una atención integral para prevenir y minimizar estos determinantes entre los pacientes con mieloma múltiple pueden suponer una reducción en los tiempos de hospitalización y los recursos asociados.

Las investigaciones a futuro deberían orientarse con manejos integrales para la población que padece un mieloma múltiple con estos determinantes clínicos, y evaluar los beneficios de implementar intervenciones guiadas como intervención psiquiátrica de enlace y atención psicosocial oportuna, equipo multidisciplinario de apoyo nutricional (NST) en cáncer y seguimientos de dieta estrechos para prevenir resultados indeseados y esfuerzos en las descompensaciones hidroelectrolíticas y metabólicas para evaluar reducciones a la carga hospitalaria de la atención médica asociada con el mieloma múltiple.