La velocidad de sedimentación globular (VSG), es la medida en milímetros de los glóbulos rojos que sedimentan en plasma autólogo durante una hora (Wintrobe, 2009). Esta prueba clínica, provee una medida de la respuesta aguda a una enfermedad inflamatoria y a estados fisiológicos especiales tales como el embarazo y la menstruación (Gronlie, Hjortdahl, 1991). Aún en la actualidad, es considerada una prueba de laboratorio útil (Breda, Nozzi, De Sanctis, Chiarelli, 2010; Torres, 2015), que se emplea en el diagnóstico y en el seguimiento de diversas enfermedades entre las que se encuentran: artritis, mieloma múltiple, enfermedad del colágeno y algunas de las relacionadas con anomalías sanguíneas (Saadeh, 1998; Erikssen et al, 2000). Se usa frecuentemente acompañada de otra prueba de laboratorio, la determinación de la proteína C reactiva (PC-R), pues ambas pruebas se complementan (Danesh, Phil, Wheeler, Hirschfield, Eda, Eiriksdottir, 2004).

Existen diferentes métodos manuales que sirven para medir la velocidad a la cual los eritrocitos se precipitan al fondo del tubo; entre ellos se encuentran el método de Westergren (WG), el de Wintrobe (WB), y varios micrométodos (Stuart y Whicher, 1988; Stuart, Barrett, y Prangnell, 1974; Barrett Y Hill, 1980; Hackett, Hinchliffe, Laycock, Lilleyman ,1983; Horsti, Rontu y Collingsa, 2010). En 1973, el Comité Internacional de Normatización en Hematología (CINH), propuso adoptar el método de WG como estándar para la determinación de la VSG (Thomas, Westengard, Hay, Bull, 1993) Sin embargo, en nuestro medio, se emplean con frecuencia métodos alternativos al WG entre los que comúnmente encontramos: Método de Wintrobe (WB), Wintrobe inclinado a 45° (WBI), y modificaciones empíricas de micrométodos.

La intención del empleo de la técnica modificada del método de WB, en la cual el tubo se inclina a 45° parece ser hecha con la intención de disminuir el tiempo de la prueba y dar un resultado más rápido; y el empleo de los micro métodos a los cuales se les ha hecho adaptaciones, aparentemente empíricas, pretenden en algunos casos cumplir esta misma función y además intentan disminuir la cantidad de sangre empleada, ya que este recurso es, algunas veces, escaso en las muestras que llegan al laboratorio.

Estos métodos modificados se usan con alguna frecuencia en los laboratorios clínicos, a pesar de que, para algunos de ellos, no se conocen datos suficientes que permitan determinar su validez, lo que puede estar generando falsos resultados y por lo tanto informes erróneos que pueden repercutir negativamente en la salud del paciente.

Por lo expuesto anteriormente, el objetivo de esta investigación fue determinar la confiabilidad de cuatro métodos alternativos al de WG utilizados actualmente para medir velocidad de eritrosedimentación. Los métodos que se estudiaron fueron: WB, método de WBI, un micrométodo empírico que emplea un tubo capilar para la determinación del microhematocrito (MM) y una variable de éste, también empírica, en la que se inclina el capilar a 45° (MMI) y se disminuye el tiempo de lectura.

Para esto se emplearon muestras de sangre anti coagulada de pacientes que acudieron a un hospital de tercer nivel. Dichas muestras se analizaron por cinco metodologías mencionadas anteriormente y los resultados se analizaron en cuanto a su concordancia y validez diagnóstica empleado como estándar de oro la metodología de WG.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) se define como la medida en milímetros de la precipitación los glóbulos rojos durante una hora en un tubo vertical por acción de la gravedad y otros factores como los componentes del plasma (Torres, 2015). La VSG depende de la interacción de dos fuerzas opuestas, que se producen debido a que la densidad de los glóbulos rojos es mayor que la del medio y la caída de estos ocasiona un desplazamiento hacia arriba del medio, produciéndose así una corriente ascendente y una fuerza de retardo. En la sangre extraída de personas normales la concentración de los eritrocitos es relativamente grande y debe desplazarse hacia arriba un volumen de plasma similar si se va a producir mucha sedimentación. En realidad, las fuerzas ascendentes y descendentes de la sangre normal son casi iguales y consecuentemente se produce poca sedimentación (Wintrobe, 2009).

Al extraer sangre y mezclarla con anticoagulante los glóbulos rojos se depositan poco a poco en el fondo del recipiente, en esta sedimentación intervienen varios factores como las proteínas plasmáticas, la forma y el tamaño de los eritrocitos, entre otros. En individuos normales, la sedimentación globular se lleva a cabo lentamente y es relativamente constante, mientras que, en las personas con algunas enfermedades, o condiciones fisiológicas especiales, esta velocidad está alterada (Danesh et al., 2004)

Históricamente, la sedimentación de la sangre extraída, fue uno de los principios de la antigua medicina griega, creían que se podían identificar determinados humores del organismo al observar la sangre extraída. Ellos determinaron que algunos tipos de sangre sedimentaban rápidamente, de modo que un coágulo que se formaba producía una costra blanquecina en la superficie "crusta inflamatoria". Por muchos años se creyó que la flema que la formaba era la responsable de la enfermedad por lo cual el único remedio era la sangría repetida (Miale, 1985). La sangre conseguida con esta antigua técnica coagulaba, por lo tanto, no se medía la verdadera sedimentación de los glóbulos rojos, estas células quedaban en el fondo del coágulo llamado por ellos "bilis negra" (Miale, 1985).

En el año 1918, el científico alemán Robin Fáhraeus tratando de buscar una prueba para el diagnóstico del embarazo encontró que cuando había una enfermedad o condición fisiológica especial, la VSG estaba alterada (Fåhræus, 1921). La velocidad de sedimentación globular desde su descubrimiento y descripción ha sido una prueba importante que orienta en el pronóstico de ciertas enfermedades, además de ser utilizada para evaluar la evolución de la enfermedad en pacientes ya diagnosticados y ha sido utilizada desde principios de siglo debido a su eficacia, simplicidad y aplicabilidad. (Torres, 2105; Brigden 1998; Sox y Liang, 1986)

Existe una compleja interrelación de varios factores que influyen en la velocidad de eritrosedimentación como son la agregación de los glóbulos rojos, el efecto de las variaciones de la composición del plasma, el número y tamaño de los eritrocitos, el número de leucocitos, el calibre y longitud del tubo, la posición del tubo, el anticoagulante utilizado y el efecto de la temperatura (Stuart y Whicher, 1988, Thomas, 1993; Lichtman et al, 2010, Hocking y O'brien, 1987).

La VSG puede verse alterada en situaciones fisiológicas y asociada a una enfermedad. El grado de la alteración respecto a los valores normales varía según el caso (MIALE, 1985), este grado de alteración tanto en las condiciones fisiológicas como en las enfermedades está ampliamente documentado (Henry, 1992). La determinación de VSG es una prueba no costosa y fácil de usar en los laboratorios clínicos de varios niveles (Torres, 2015; Saadeh, 1998). La metodología puede variar ampliamente de acuerdo con el método usado, aunque, en principio, todos los métodos deben ser evaluados en comparación con el método estándar de referencia para lograr armonización (Westergren, 1926)

En nuestro medio se emplean con frecuencia varios métodos manuales para determinar la VSG. Algunos de ellos como WG y Wintrobe se encuentran referenciados en la literatura, mientras que otros como el método de Wintrobe inclinado y los que denominamos micrométodos empíricos, parecen ser adaptaciones que algunos laboratorios clínicos han hecho de otros métodos sin un estudio que lo respalde.

Para desarrollar el experimento se siguió el procedimiento que se describe a continuación: Las muestras de sangre fueron codificadas para cada método de tal forma que el operador desconocía el origen de cada muestra, y así cada una fue procesada por los cinco métodos. Cada grupo de 10 muestras fue procesado por los investigadores con el apoyo de un operador diferente para disminuir los sesgos ocasionados por la habilidad de cada uno de los participantes en un método en particular. Finalmente se generó una variable cualitativa para los resultados de la VSG en donde fue considerado normal un valor inferior a 20 mm/h y como acelerada una VSG por encima de 20 mm/h. En el análisis estadístico se evaluó la concordancia por medio del Coeficiente Kappa (CK), la sensibilidad (S), Especificidad (E) y los Valores Predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN).

La determinación de la VSG sigue siendo considerada una prueba de utilidad diagnóstica (Monreal-Malacara y Ruiz, 2020; Ramadanti, Hiasinta, Bermawi, Bahar, 2018; Mondal, Nag, Bandyopadhyay, Chakraborty, Sinha, 2012). En el procedimiento de valoración de la VSG, la técnica recomendada por el CINH para llevar a cabo esta determinación es la de WG, sin embargo, no siempre es ésta metodología a la que se recurre en los laboratorios clínicos debido a aspectos técnicos como la exigencia de experticia manual, tiempo y volumen de sangre requerido (Thomas, Westengard, Hay, Bull, 1993).

A pesar de que existe una gran variedad de metodologías manuales y automatizadas para determinar la velocidad de sedimentación globular, con alguna frecuencia en los laboratorios clínicos se opta por metodologías manuales que, aparentemente, tienen ventajas sobre otras, sin tener en cuenta su validez fundamentada en sus medidas de precisión (Kratz et al, 2017).

Entre los pasos básicos en el diseño de estudios de pruebas diagnósticas se incluye la selección de medidas de precisión (Grimes y Schulz, 2008). La presencia de una prueba con la sensibilidad y especificidad más alta es ideal. En contraste con la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivo positivo y negativo no son medidas de precisión diagnóstica intrínseca, y se ven afectados por la prevalencia de la enfermedad. Por lo tanto, los resultados de cualquier prueba deben interpretarse teniendo en cuenta la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad en la población deseada (Landis y Koch, 1977; Grimes y Schulz, 2008).

La sensibilidad y especificidad obtenidas en este estudio para el método de Wintrobe fueron suficientemente altas para permitir considerarlo como un método válido alterno al Westergren. De igual manera, la valoración del CK, en el presente estudio, mostró que la mejor concordancia entre todos los métodos ensayados, respecto al de referencia, fue el de Wintrobe. Lo anterior está de acuerdo con lo que se espera, ya que el método de Wintrobe ya que el método de Wintrobe es recomendado como sustituto aceptable del Westergren (Wintrobe, 2009). Los demás métodos probados solo alcanzaron una concordancia calificada como "moderada" de acuerdo a la valoración de Landis y Koch (1977), lo cual significa que dicha concordancia no es suficiente para considerarlos como métodos diagnósticos confiables para ser aplicados en los laboratorios clínicos.

Debido a que no se encontraron publicaciones de estudios similares que incluyeran el métodos de Wintrobe inclinado y los dos micrométodos empíricos; no se pueden hacer comparaciones con los resultados obtenidos en el presente estudio.

Este trabajo se realizó un análisis de Concordancia para la comparación de los cuatro métodos para la determinación de la velocidad de sedimentación globular pero para la validación de los mismos se requieren pruebas más robustas como regresión lineal y análisis de Bland-AItman (Mahlangu y Davids, 2008).

Estudios en los cuales se ha realizado la prueba de Bland y Altman posterior al análisis de regresión lineal, en donde se ha encontrado una correlación buena, han permitido evidenciar una baja correlación de los resultados obtenidos al comparar técnicas para VSG (Alfadhli, Al-Awadhi, 2005). Por esta razón, en estudios futuros se podría realizar un diseño para evaluar la correlación por medio de regresión lineal y posteriormente por la prueba de Bland Altman para determinar si la buena correlación encontrada entre los métodos que se están comparando realmente existe. Estos estudios deberían estar encaminados en la comparación de métodos automatizados que cada vez se utilizan más en los laboratorios para la determinación de la VSG.

Los resultados de este estudio, permiten afirmar que el método de Wintrobe es el único método manual alterno al método de Westergren, que puede emplearse con confiabilidad para determinar la Velocidad de Sedimentación Globular. Se requieren estudios que incluyan los métodos automatizados que actualmente se ofrecen con los equipos de hematología; por el gran volumen de muestras que se procesan en los laboratorios clínicos.