Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son aquellas que adquieren los pacientes durante su estancia en instituciones hospitalarias y están asociadas a múltiples factores de riesgo, entre los cuales se destaca la inmunosupresión ^1,2. Generalmente, estos pacientes se encuentran en unidades de cuidados críticos. Las infecciones por bacterias gram negativas (BGN) no fermentadoras, que son las más resistentes a los antimicrobianos disponibles, están asociadas a hospitalizaciones prolongadas, con un incremento de sus costos, además de una elevada morbilidad y mortalidad ^3,4.

Anualmente, cerca de dos millones de personas desarrollan IAAS, es decir, el 8,7 % de los pacientes hospitalizados, de los cuales se estima que mueren 90.000. Aproximadamente, entre el 30 % y el 50 % de estas infecciones son a causa de BGN ³. En los países desarrollados, entre el 3,5 y 12 % de los pacientes adquieren al menos una infección intrahospitalaria, mientras que en los países en vías de desarrollo este porcentaje se incrementa significativamente, entre 5,7 y 19,1 % ⁵. El estimado de IAAS en los Estados Unidos fue del 4,5 % en el año 2002 ⁶ y en España la prevalencia para 2014 fue del 5,6 % ⁷. Por su parte, en Colombia, según datos del Instituto Nacional de Salud, en la semana epidemiológica 8 de 2021 se presentó un incremento del 40 % con respecto al año 2020 en unidades de cuidados intensivos (UCI) tanto de adultos como pediátricas ⁸.

El mayor problema de resistencia a los antimicrobianos en los hospitales de Latinoamérica se presenta en las infecciones por BGN no fermentadoras. Aunque este grupo de bacterias es numeroso, las especies más resistentes son Acinetobacter baumanni y Pseudomona aeruginosa⁹. Esta última fue la que se presentó con más frecuencia en Colombia en 2014, con un 9,2 % ⁽¹⁰. El incremento de perfiles de resistencia se ha asociado al uso indiscriminado de antimicrobianos sin tener en cuenta los mecanismos de sensibilidad y de resistencia propios de cada institución ¹¹.

Entre los mecanismos desarrollados por BNG para generar resistencia bacteriana están los enzimáticos, que facilitan la degradación del antibiótico, como las betalactamasas y otras enzimas modificantes ¹².

Teniendo en cuenta el aumento progresivo de IASS en Latinoamérica y Colombia, se realizó el siguiente trabajo en una UCI pediátrica local, con el fin de conocer las características clínicas de los pacientes con infección comprobada por bacilos gram negativos no fermentadores e identificar su patrón de sensibilidad y resistencia bacteriana.

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con modalidad transversal. La población estuvo constituida por pacientes menores de 18 años, ingresados a una UCI pediátrica en la ciudad de Cartagena entre enero de 2017 y diciembre de 2021, con reporte de hemocultivos positivos para BGN no fermentadores. No se hizo muestreo por tratarse de un estudio poblacional. A partir del reporte del hemocultivo se hizo una revisión retrospectiva a los casos para determinar el perfil de resistencia y sensibilidad, así como el curso clínico, considerando la estancia hospitalaria y sus desenlaces. No se identificó el momento de inicio con respecto al tiempo de hospitalización; además, no fue posible conocer el origen de la infección (extra o intrahospitalaria). De la muestra total final de 173 pacientes se excluyeron diez por datos incompletos en la historia clínica.

Se diseñó un formato de recolección de la información en Google Forms con el fin de llevar a cabo el proceso de manera digital. Para el análisis de la información, el archivo generado se migró a SPSS Versión 22. Se empleó estadística descriptiva, presentando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y de tendencia central/dispersión para las cuantitativas. Los resultados se presentan en tablas univariadas y bivariadas descriptivas con representación gráfica.

En el periodo en estudio se logró aislar los BGN no fermentadores en 183 pacientes, de los cuales se excluyeron diez por aplicación de criterios de selección, para una muestra total de 173 pacientes. En la siguiente tabla (Tabla 1) se recogen las características sociodemográficas y clínicas: el sexo masculino mostró una mayor prevalencia (55,5 %), mayor frecuencia en pacientes menores de un año (56,6 %), con una media de 3,1 ± 4,7 años (rango entre un mes y 17 años). El 97,7 % de los pacientes es colombiano. De acuerdo con la clasificación nutricional en menores de cinco años, se evidenció que el 47,8 % se encuentran en desnutrición (18,7 % presentan desnutrición severa). En mayores de cinco años se evidenció que el 46,2 % se clasifica como IMC adecuado. Por otra parte, el 58,4 % de los pacientes presentaban comorbilidades, siendo la más frecuente las cardiopatías (34,1 %). Se realizaron procedimientos invasivos al 93,1 % de los pacientes: accesos venosos centrales (98,2 %) y ventilación mecánica invasiva (87 %). El intervalo de estancia hospitalaria de mayor frecuencia se presentó entre 11 y 30 días, con 36,4 % y una media de 28,7 ± 27,7 días.

Tabla 1

Variable	Número (%)
Sexo
Masculino	96 (55,5 %)
Femenino	77 (44,5 %)
Edad
< 1 año	98 (56,6 %)
1 - 5 años	36 (20,8 %)
6 - 10 años	16 (9,3 %)
11 - 17 años	23 (13,3 %)
	Media: 3,1 ± 4,7 años
Nacionalidad
Colombiana	169 (97,7 %)
Venezolana	4 (2,3 %)
Otra	0 (0 %)
Clasificación nutricional hasta los cinco años
Obesidad	0 (0 %)
Sobrepeso	6 (4,5 %)
Riesgo sobrepeso	2 (1,5 %)
Adecuado	44 (32,8 %)
Riesgo DNT	18 (13,4 %)
DNT aguda moderada	13 (9,7 %)
DNT aguda severa	25 (18,7 %)
DNT global	26 (19,4 %)
Clasificación nutricional en > 5 años
Obesidad	1 (2,6 %)
Sobrepeso	3 (7,8 %)
IMC adecuado	18 (46,2 %)
Riesgo de delgadez	6 (15,2 %)
Delgadez	11 (28,2 %)
Comorbilidades
Cardiopatía	59 (34,1 %)
Enfermedad neurológica	17 (9,8 %)
Cáncer	14 (8,1 %)
Enfermedad renal	11 (6,3 %)
Diabetes mellitus	2 (1,2 %)
Otras	2 (1,2 %)
Ninguna	72 (41,6 %)
Procedimientos invasivos
Sí	161 (93,1 %)
No	12 (6,9 %)
Estancia hospitalaria
≤ 10 días	51 (29,5 %)
11 - 30 días	63 (36,4 %)
> 30 días	59 (34,1 %)
	Media: 28,7 ± 27,7 días

Fuente: Elaboración propia.

La Pseudomonas aeruginosa fue la BGN no fermentadora aislada con mayor frecuencia, con el 31,2 %, seguida de Acinetobacter baumannii (21,4 %), Acinetobacter lwoffii (17,3 %) y Stenotrophomonas maltophilia (13,9 %) (Tabla 2).

Tabla 2

Microorganismo aislado	No	%
Pseudomonas aeruginosa	52	30 %
Acinetobacter baumannii	37	21,4 %
Acinetobacter lwoffii	33	19,1 %
Stenotrophomonas maltophilia	24	13,9 %
Chryseobacterium indologenes	9	5,2 %
Pseudomonas fluorescens/putida	7	4 %
Brevundimonas vesicularis	5	2,9 %
Otras	6	3,5 %
TOTAL	173	100%

Fuente: Elaboración propia.

El perfil de sensibilidad y resistencia se hizo con los BGN no fermentadores más frecuentemente aislados (Tablas 3, 4, 5 y 6). Se destaca la sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter Iwoffii y Stenotrophomonas maltophilia para levofloxacina (96,1 %), ciprofloxacina y levofloxacina (97,3 %), levofloxacina (100 %) y, trimetoprim sulfametoxazol (100 %), respectivamente. Al observar este patrón, cabe resaltar la alta resistencia para la ampicilina (100 %), la ampicilina/sulbactam (100 %) y el trimetoprim sulfametoxazol (98,1 %) de la Pseudomonas aeruginosa. Por su parte, Acinetobacter baumannii presentó resistencia alta para ertapenem (94,6 %), cefoxitina (97,3 %) y cefazolina (100 %). Acinetobacter Iwoffii mostró resistencia principal con ertapenem (84,9 %). Finalmente, Stenotrophomonas maltophilia presentó total resistencia a ertapenem, ampicilina y cefalosporinas.

Tabla 3

Antimicrobiano	Sensibilidad (%)	Resistencia (%)
Amikacina	92,3 %	7,7 %
Ampicilina	0 %	100 %
Aztreonam	75 %	25 %
Cefazolina	0 %	100 %
Ampicilina/sulbactam	0 %	100 %
Cefepima	84,6 %	15,4 %
Cefotaxima	17,3 %	82,7 %
Ceftazidima	78,8 %	21,2 %
Cefuroxima	0 %	100 %
Ciprofloxacina	94,2 %	5,8 %
Ertapenem	3,9 %	96,1 %
Gentamicina	90,4 %	9,6 %
Meropenem	88,4 %	11,6 %
Piperacilina tazobactam	84,6 %	15,4 %
Trimetoprim sulfametoxazol	1,9 %	98,1 %
Levofloxacina	96,1 %	3,9 %
Ácido nalidíxico	40,4 %	59,6 %
Cefoxitina	0 %	100 %

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 4

Antimicrobiano	Sensibilidad (%)	Resistencia (%)
Amikacina	83,8 %	16,2 %
Ampicilina	32,4 %	67,6 %
Aztreonam	35,2 %	64,8 %
Cefazolina	0 %	100 %
Ampicilina/sulbactam	91,9 %	8,1 %
Cefepima	86,5 %	13,5 %
Cefotaxima	78,4 %	21,6 %
Ceftazidima	91,9 %	8,1 %
Cefuroxima	27,1 %	72,9 %
Ciprofloxacina	97,3 %	2,7 %
Ertapenem	5,4 %	94,6 %
Gentamicina	91,9 %	8,1 %
Meropenem	83,8 %	16,2 %
Trimetoprim sulfametoxazol	86,5 %	13,5 %
Levofloxacina	97,3 %	2,7 %
Ácido nalidíxico	94,6 %	5,4 %
Cefoxitina	2,7 %	97,3 %

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 5

Antimicrobiano	Sensibilidad (%)	Resistencia (%)
Amikacina	93,9 %	6,1 %
Ampicilina	33,3 %	66,7 %
Aztreonam	45,5 %	54,5 %
Cefazolina	6,1 %	93,9 %
Ampicilina/sulbactam	84,8 %	15,2 %
Cefepima	84,8 %	15,2 %
Cefotaxima	78,8 %	22,2 %
Ceftazidima	81,8 %	18,2 %
Cefuroxima	22,2 %	78,8 %
Ciprofloxacina	96,7 %	3,3 %
Ertapenem	15,1 %	84,9 %
Gentamicina	87,9 %	12,1 %
Meropenem	87,9 %	12,1 %
Trimetoprim sulfametoxazol	72,7 %	27,3 %
Levofloxacina	100 %	0 %
Ácido nalidíxico	84,8 %	15,2 %
Cefoxitina	22,2 %	78,8 %

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 6

Antimicrobiano	Sensibilidad (%)	Resistencia (%)
Amikacina	16,7 %	83,3 %
Ampicilina	0 %	100 %
Aztreonam	0 %	100 %
Cefazolina	0 %	100 %
Ampicilina/sulbactam	0 %	100 %
Cefepima	12,5 %	87,5 %
Cefotaxima	0 %	100 %
Ceftazidima	45,9 %	54,1 %
Cefuroxima	0 %	100 %
Ciprofloxacina	45,9 %	54,1 %
Ertapenem	0 %	100 %
Gentamicina	16,7 %	83,3 %
Meropenem	4,2 %	95,8 %
Trimetoprim sulfametoxazol	100 %	0 %
Levofloxacina	95,8 %	4,2 %
Ácido nalidíxico	95,8 %	4,2 %
Cefoxitina	0 %	100 %

Fuente: Elaboración propia.

La mortalidad general alcanzó el 45,1 %. Al discriminar por germen: Pseudomonas aeruginosa (53,8 %), Acinetobacter baumannii (43,2 %), Acinetobacter Iwoffii (39,4 %) y Stenotrophomonas maltophilia (41,7 %). Al existir una comorbilidad asociada se incrementa la mortalidad, lo cual se evidenció en un 54 % en los pacientes con cardiopatía, como se puede observar en la sección de comorbilidades asociadas de la Tabla 1.

Los pacientes hospitalizados en la UCI pediátrica desarrollan IAAS con frecuencia, por tener diversos factores de riesgo como inmunosupresión, hospitalización prolongada o dispositivos invasivos, que los hacen vulnerables a infecciones oportunistas, causadas por microorganismos patógenos, principalmente BGN no fermentadores ^1,4. Este trabajo de investigación pretende evidenciar este comportamiento en el ámbito local, aportando en la toma de decisiones temprana respecto al desarrollo de políticas para el uso racional de la antibioticoterapia empírica inicial, una vez se identifique el tipo de infección; además, para enfrentar el incremento de la resistencia bacteriana a los antibióticos.

Se evidenció una discreta mayoría de pacientes de sexo masculino y una mayor frecuencia en menores de un año, similar a la reportada por Arce et al.¹³. Se observa, además, una tasa de mortalidad general del 45,1 %, superior a la reportada por los autores citados (cerca al 30 %) ¹³.

Al analizar las características clínicas de la población estudiada, Nava et al. ¹¹, entre otros autores, sostienen que las alteraciones nutricionales es un factor de riesgo para bacteriemias por BGN no fermentadores en la población de UCI pediátrica. En el presente trabajo se recalca, por lo tanto, la frecuencia obtenida de alguna alteración nutricional encontrada, principalmente en menores de cinco años. La estancia prolongada, la realización de procedimientos invasivos o la presencia de comorbilidades asociadas ^1,3,14,15 también son factores negativos no sólo para desarrollar infecciones por BGN no fermentadores sino para aumentar el riesgo de mortalidad en los pacientes en UCI pediátrica, como las encontradas en la población estudiada.

En cuanto al perfil microbiológico, el BGN no fermentador con mayor aislamiento fue la Pseudomonas aeruginosa, seguida en frecuencia de Acinetobacter baumannii, resultados similares a los descritos en Vargas et al. ¹⁴, Gastelo et al. ¹⁶ y Coria et al.¹⁷.

Observando los perfiles de sensibilidad y resistencias de los cuatros BGN no fermentadores aislados con mayor frecuencia en Pseudomonas aeruginosa, la mayor sensibilidad se observó para levofloxacina, ciprofloxacina y amikacina, lo cual difiere de lo descrito por Díaz ³, quien observa un alto perfil de resistencia a las fluoroquinolonas y a los carbapenémicos. Walker et al.¹⁸, reportan altos índices de resistencia para ampicilina, ampicilina/sulbactam y trimetoprim sulfametoxazol, como se reporta en esta serie. Para la Acinetobacter baumannii se evidencia alta sensibilidad a la levofloxacina y la ciprofloxacina. Fariñas et al.¹ describen un comportamiento muy diferente en su estudio, con mayor resistencia para la ciprofloxacina (98 %) y la gentamicina (96 %). En el presente estudio cabe resaltar la alta resistencia encontrada para el ertapenem, así como para la familia de las cefalosporinas. Con Acinetobacter Iwoffii, la mayor sensibilidad se describió para la levofloxacina, seguida, en su orden, por la ciprofloxacina y la amikacina. En el caso de México, Coria et al.¹⁷ describen una sensibilidad similar con preferencia de selección de antimicrobiano empírico a un aminoglucósido (amikacina - gentamicina). En este estudio de investigación la Stenotrophomonas maltophilia evidencia alta sensibilidad sólo para trimetoprim sulfametoxazol, levofloxacina y ácido nalidíxico. Esta bacteria se ha catalogado con un alto perfil de multirresistencia, que se evidencia con la resistencia intrínseca a los carbapenémicos, como en muchos otros trabajos ^1,19,20.

Al establecer el comportamiento clínico, el perfil de sensibilidad y resistencia de BGN no fermentadores en pacientes pediátricos de una UCI local, se recomienda utilizar los datos obtenidos para revisar los protocolos, que conduzcan a la monitorización del uso de antibióticos para establecer las opciones terapéuticas más eficaces y así disminuir la morbimortalidad asociada. Adicionalmente, se recomienda ampliar esta investigación con el fin de identificar factores de riesgo para desarrollar estas infecciones.