El Cáncer de Tiroides (CT) es la neoplasia endocrina más frecuente en el mundo y la neoplasia maligna más común en adolescentes y adultos de 16 a 33 años (1,2). Según la base de datos GLOBOCAN (2020), el CT tiene la novena incidencia de cáncer más alta en el mundo (3,4). Puede presentarse en personas de cualquier sexo; sin embargo, las mujeres representan aproximadamente el 75 % de todos los pacientes con cáncer de tiroides. La edad media de diagnóstico es a principios de los 50 años (4, 5).

El CT se clasifica histológicamente en tres categorías amplias: 1) Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT), que incluye al Carcinoma Papilar (CPT), Carcinoma Folicular (CFT) y carcinoma oncocítico; 2) cáncer medular; y 3) cáncer anaplásico. El CDT es el tipo más común y representa el 92-96 % de todos los casos, con una incidencia creciente en las últimas décadas (CPT, 81-90 % - CFT, 4-11 %) (6). Este aumento en la incidencia de cáncer de tiroides en el ámbito mundial se debe a una mayor detección de CPT pequeños y de bajo riesgo, debido al mayor uso de la ecografía de tiroides (4,7).

El tejido tiroideo tiene una capacidad única para absorber yodo de la sangre. Al igual que el yodo, el yodo radiactivo se capta y concentra en las células foliculares tiroideas porque tienen una membrana transportadora de yoduro de sodio (8).

El tratamiento con yodo radioactivo se realiza solo en casos seleccionados según el riesgo de recurrencia y mortalidad durante el seguimiento, de acuerdo con el sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer Union for International Cancer Control Tumor, Node, Metastasis (AJCC / TNM) y el sistema de estratificación del riesgo de la American Thyroid Association (ATA) de 2015 (9).

Este artículo discute el uso de yodo radioactivo para el tratamiento del cáncer de tiroides después de la tiroidectomía inicial, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia o enfermedad persistente. Las investigaciones actuales sobre esta terapia abordan las dificultades e indicaciones para su uso, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.

La Terapia con Yodo Radiactivo (RAIT) se realiza como complemento de la Tiroidectomía Total (TT) en pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado. Se administra por vía oral generalmente de 4 a 6 semanas después de la TT en forma de yoduro de sodio (I131) (10).

El yodo radioactivo se puede utilizar con el propósito de llevar a cabo la ablación del tejido tiroideo remanente (destruir el tejido tiroideo que queda), como terapia adyuvante (se administra después de la cirugía para mejorar la supervivencia específica de la enfermedad, reducir la tasa de recurrencia y mejorar la supervivencia libre de progresión) o como terapia dirigida para tratar la enfermedad residual o metastásica conocida (Tabla 1) (11).

La estimación del riesgo de recurrencia y mortalidad en el CDT nos ayuda a orientar el tratamiento inicial y el seguimiento posterior. La administración selectiva de la RAIT se basa en el riesgo de mortalidad definido por el sistema de estadificación AJCC/TNM y en el riesgo de recidiva durante el seguimiento, de acuerdo con el sistema de estratificación de riesgo de la American Thyroid Association (ATA) de 2015 [11, 12]. Esta estratificación de riesgo ATA se fundamenta en el estado del pTNM, junto con otros parámetros clínicos e histológicos (11, 12).

La enfermedad clínica y patológica, junto con otros factores como la edad de diagnóstico, son parte de la base para la estratificación pronóstica inicial de los pacientes con CDT (12).

Los datos de registro del cáncer SEER sugieren que la terapia RAI postquirúrgica se relaciona con una mejor supervivencia global en pacientes con CPT que tienen metástasis a distancia, especialmente cuando se combinan con la edad mayor de 45 años, un tamaño del tumor superior a 2 cm y ganglios linfáticos positivos en el momento del diagnóstico primario (8).

Tabla 1

1. Riesgo bajo ATA

- Cáncer papilar de tiroides (con todo lo siguiente)

• No hay metástasis local o a distancia.

• Resección de todo el tumor macroscópico.

• Tumor sin histología agresiva (por ejemplo, células altas, variante hobnail, carcinoma de células columnares).

• Si se da I131, no hay focos metastásicos con avidez por RAI fuera del lecho tiroideo en la primera exploración corporal total después del tratamiento RAI.

• No invasión vascular.

• Clínicamente N0 o N1 con menos de 5 ganglios patológicos comprometidos con micrometástasis (<0,2 cm en su dimensión más grande).

- Cáncer papilar de tiroides de variante folicular intratiroideo, encapsulado.

- Cáncer folicular de tiroides intratiroideo con invasión capsular y ninguna o mínima (<4 focos) invasión vascular.

- Microcarcinoma papilar, intratiroideo, unifocal o multifocal, incluyendo mutaciones BRAFV600E (si se conoce).

2. Riesgo intermedio ATA

• Invasión microscópica del tumor en los tejidos blandos peritiroideos.

• Focos metastásicos con avidez RAI en el cuello en el primer rastreo RAI corporal total después

del tratamiento.

• Histología agresiva.

• Cáncer papilar de tiroides con invasión vascular.

• N1 clínico o N1 patológico con > 5 ganglios linfáticos involucrados <3 cm en su mayor dimensión.

• Microcarcinoma papilar multifocal con EET y mutación BRAFV600E (si se conoce).

3. Riesgo alto ATA

• Invasión macroscópica del tumor hacia los tejidos blandos peritiroideos.

• Resección incompleta del tumor.

• Metástasis a distancia.

• Tiroglobulina sérica postoperatoria sugerente de metástasis a distancia.

• N1 patológica con cualquier metástasis de ganglios linfáticos > 3 cm en su mayor dimensión.

• Cáncer de tiroides folicular con amplia invasión vascular (> 4 focos de invasión vascular).

Consiste en la eliminación del tejido tiroideo normal residual. Se considera que la ablación del remanente fue exitosa cuando hay niveles indetectables en suero de tiroglobulina (Tg) estimulada por TSH, en ausencia de interferencia de anticuerpos anti-Tg, con o sin confirmación nuclear u otros estudios de imágenes (11). Una definición alternativa en los casos en los que los anticuerpos anti-Tg están presentes es la ausencia de captación de yodo radioactivo en un estudio de diagnóstico posterior a la RAIT (11). La ablación del tejido tiroideo residual reduce al mínimo el riesgo de desarrollar nuevos cánceres en pacientes con factores de riesgo o con enfermedad multifocal macroscópica que puedan albergar sitios adicionales de cáncer en el tejido tiroideo residual (11). La eliminación de este tejido normal facilita la detección de la enfermedad recurrente durante el seguimiento, ya que aumenta la especificidad y la sensibilidad en la medición de la tiroglobulina como marcador tumoral, así como mejora la sensibilidad de las exploraciones de seguimiento para detectar la enfermedad metastásica residual (11).

La terapia adyuvante se realiza para destruir la posible enfermedad residual o metastásica que no ha sido probada, con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad. Los pacientes a quien se aplica tienen al menos un riesgo intermedio de recurrencia de la enfermedad (11).

Esta terapia tiene el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad y la mortalidad específica de la misma. Se utiliza en pacientes con alto riesgo según ATA (11).

Es importante realizar una evaluación cuidadosa en todos los pacientes que estén considerando el tratamiento con yodo radiactivo, teniendo en cuenta: (a) el riesgo individual relacionado con el cáncer, (b) los factores que pueden afectar la entrega de la dosis prevista, y (c) la probabilidad de una exposición excesiva de radiación a los tejidos normales con los consiguientes efectos secundarios. El yodo radiactivo debe ser utilizado solamente en aquellos pacientes que tienen la probabilidad de beneficiarse del tratamiento, y la dosis administrada debe ajustarse de acuerdo con el riesgo individual relacionado con el cáncer, minimizando al mismo tiempo los efectos secundarios (11).

La selección de la cantidad apropiada de yodo radiactivo se determina a través de dos métodos: empírico o dosimétrico. El enfoque empírico es el más utilizado (13) y utiliza una dosis fija de yodo radiactivo que se modifica según varios factores (siendo el más importante la etapa de la enfermedad) y la intención del tratamiento, ya sea la ablación del remanente o el tratamiento de la enfermedad residual, presunta o confirmada. Las principales limitaciones del enfoque empírico son que no estima la cantidad de dosis de radiación administrada a los tejidos normales y cancerosos, ni evalúa si la dosis dada maximiza el rendimiento terapéutico sin exceder la dosis de radiación tolerable para órganos críticos como los pulmones o la médula ósea. La dosimetría de todo el organismo se centra en la dosis máxima de I131 tolerable que se puede administrar sin exceder la dosis máxima de radiación tolerable para la médula ósea o los pulmones (14). El enfoque dosimétrico utiliza típicamente un escáner del cuerpo para estudiar la cinética del yodo radioactivo en pacientes individualizados y calcular la actividad máxima de yodo radioactivo, también conocida como Dosis Máxima Tolerable (MTD, por sus siglas en inglés), que se puede administrar sin superar una dosis tóxica para los pulmones y la médula ósea. Al maximizar la cantidad de I131 que se puede administrar, el enfoque dosimétrico debe reducir al mínimo la necesidad de tratamientos repetidos. La dosimetría lesional determina la cantidad de yodo radiactivo necesaria para proporcionar una dosis de radiación suficiente que destruya una lesión metastásica (15). Las ventajas de la dosimetría incluyen (a) la posibilidad de lograr un mejor efecto tumoricida al seleccionar y administrar dosis altas de yodo radiactivo y (b) la posibilidad de administrar dosis más bajas y seguras de yodo radiactivo que aún tengan un efecto tumoricida, minimizando así los efectos adversos. Es importante destacar que, con la dosimetría de todo el cuerpo, es posible identificar hasta un 20 % de los pacientes en los que una dosis fija empírica puede exceder la MTD (16,17). Es importante señalar que no existen pruebas consistentes en la literatura que demuestren resultados superiores con el uso de dosis dosimétricas de yodo radiactivo en comparación con las dosis empíricas.

De forma rutinaria, aproximadamente una semana después de la ablación, se realiza una Exploración Corporal Total (ECT) del yodo y se obtiene una imagen de los fotones emitidos por la dosis de ablación (11). La exploración muestra la absorción de I131 por parte del tejido tiroideo (normal y maligno), y la visualización de la actividad de remanentes confirma la dosis adecuada para la ablación de restos tiroideos (11). En casi el 25 % de los casos, el análisis posablación revela lesiones o metástasis que no fueron detectadas por una exploración corporal total previa al tratamiento, debido a que la exploración después del tratamiento proporciona una imagen de una cantidad mucho mayor de I131 (8).

Cuando el análisis posterapia no muestra captación de yodo fuera del lecho tiroideo, la exploración de diagnóstico durante el seguimiento tiene una baja sensibilidad y generalmente no es necesaria en pacientes de bajo riesgo con una excelente respuesta al tratamiento (18).

Se categorizaron los resultados de acuerdo con la estratificación del riesgo de recurrencia ATA. Sin embargo, teniendo en cuenta que esta clasificación es relativamente nueva (2009) y la mayoría de los estudios que examinan la eficacia terapéutica posquirúrgica de la ablación de remanente o terapia RAI (adyuvante o para la enfermedad persistente) se han realizado con atención a los sistemas tradicionales de estratificación de riesgo de mortalidad, como el sistema TNM, National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group (NTCTCSG) u otros, fue necesario extrapolar los resultados de muchos de estos estudios de acuerdo al nivel de riesgo estimado ATA

1. En la actualidad, existen diferentes opciones de manejo para el CDT, y la decisión sobre cuál utilizar está determinada en gran medida por la estratificación del riesgo de recurrencia o persistencia de la enfermedad. En este contexto, la terapia con yodo utilizada después del manejo quirúrgico inicial es un pilar importante para los pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia.

2. En los pacientes con CDT de bajo riesgo, la vigilancia de la enfermedad puede llevarse a cabo sin la necesidad de la ablación RAIT, mediante ecografías de cuello, mediciones de Tg y anticuerpos anti Tg séricos, mientras que la terapia está basada en la administración de la hormona tiroidea.

3. Se requieren más estudios para caracterizar la eficacia del tratamiento con terapia RAIT en diversos subgrupos de pacientes con riesgo intermedio según las recomendaciones de la ATA. Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento sugieren que el tratamiento posquirúrgico con terapia RAIT se asocia con una mejor supervivencia global en pacientes con CPT de histologías agresivas o en aquellos pacientes adultos con CPT y ganglios positivos o un CPT pT3 con ganglios negativos, en los cuales el tumor primario mide > 4 cm o hay evidencia de extensión extratiroidea microscópica.

4. La supervivencia global en pacientes con CDT de alto riesgo mejora tras la administración de RAIT. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento RAIT posquirúrgico de rutina en pacientes con CDT de alto riesgo según las recomendaciones de la ATA.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.