Leucemia mieloide aguda y mieloma múltiple asintomático: ¿un origen clonal atípico? Reviviendo el caso

Introducción

Es poco común que un paciente que no ha recibido previamente quimioterapia desarrolle en concomitancia dos neoplasias hematológicas: leucemia mieloide aguda (LMA) y mieloma múltiple (MM). De hecho, existen pocos casos reportados en la bibliografía científica, relacionándose la plasmocitosis con menos del 10 % de los casos de LMA ¹. Aunque algunos informes mencionan anomalías citogenéticas compartidas en células blásticas mieloides y plasmocitos malignos, no se ha encontrado una prueba definitiva de un ancestro compartido entre estos dos linajes ^2,3. El mieloma múltiple es una enfermedad de curso evolutivo crónico, lo cual se podría explicar por un posible escape inmune de clones leucémicos. No obstante, los pacientes con MM y gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) tienen un riesgo intrínseco de desarrollar leucemia mieloide aguda ⁴.

La supervivencia a cinco años en pacientes con LMA mayores de 60 años es menor al 10 % ⁵; por consiguiente, se presenta el caso clínico llamativo de una mujer adulta mayor que implicó un gran reto diagnóstico.

Presentación del caso

Paciente femenina de 85 años, procedente de Montería, Córdoba, quien acude a consulta por hematología, refiriendo un cuadro clínico de un mes de evolución, consistente en pérdida involuntaria de peso de aproximadamente 8 kilogramos, inapetencia y fatiga. En los antecedentes personales refirió hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento, negó exposiciones tóxicas a pesticidas e hidrocarburos o infecciones recientes. Presenta antecedente familiar de cáncer de colon, pero ninguna de neoplasia hematológica. El examen físico no evidenció hepatoesplenomegalia ni adenopatías. Los laboratorios sanguíneos muestran anemia leve normocítica normocrómica y leucopenia con neutropenia grave. Función hepática y renal normal. Se descartaron causas infecciosas, carenciales nutricionales, trastornos metabólicos y patologías autoinmunes.

Ante la alta posibilidad de neoplasia hematológica primaria se realizó aspirado y biopsia de médula ósea. La citometría de flujo reportó infiltración del 54,34 % de mieloblastos de inmunofenotipo patológico con expresión CD45+/++ y CD13++ en las que, a su vez, se diferenciaron dos poblaciones:

● Un 41,02 % con expresión adicional de CD34+/- [70,79%], CD117++, HLADR-/++ heterogéneo, CD38+ débil, CD33+/- [76,60%], CD15-/+, CD11c-/+ [32,23%], CD64-, CD66c-, CD123-/+, CD24-,

● Un 13,32 % con expresión adicional de CD34-, CD117-/+ débil, HLADR-, CD38+, CD33+, CD15+/++, CD11c-/+ [27,57%], CD64+, CD66c+/-, CD123-/+, CD24-/+; la cual es más compleja siendo análoga a la observada en monocitos.

● Un 13,32 % con expresión adicional de CD34-, CD117-/+ débil, HLADR-, CD38+, CD33+, CD15+/++, CD11c-/+ [27,57%], CD64+, CD66c+/-, CD123-/+, CD24-/+; la cual es más compleja siendo análoga a la observada en monocitos.

Concomitantemente, la citometría de flujo reportó 4,79 % de células plasmáticas de inmunofenotipo patológico y monotipia Lambda, con expresión CD45-/+, CD19-, CD38+, CD138+, CD56+, CD117+/-, Beta-2+/++, sIg Kappa-, sIg Lambda+. Por su parte, la inmunohistoquímica evidenció infiltración patológica de células plasmáticas con marcación CD138+, que representan el 20 % de la celularidad total y el cariotipo reporto 1qh+ 46, XX. Ante estos hallazgos, se definió biclonalidad en médula ósea concordante con LMA y MM. El perfil proteico evidenció una electroforesis de proteínas en suero con hipergammaglobulinemia monoclonal, inmunofijación en suero y orina con banda monoclonal IgA Lambda, cadenas livianas lambda suero elevadas 40,1 g/l, Beta 2 microglobulina 3,9 mg/L y LDH 304 U/L. Serie ósea de huesos largos y resonancia magnética de columna cervicodorsal y lumbosacra sin lesiones líticas. Ante el no cumplimiento de criterios clínicos para MM sintomático, se clasificó como MM smoldering con riesgo intermedio de progresión, según el 2/20/20 score. Contó con ECOG de 2 puntos y Score de Charlos de 7 puntos para una supervivencia a 10 años del 0,01 %, por lo que se consideró que no era candidata a quimioterapia de alta intensidad y se inició tratamiento con intención paliativa con hipometilante (azacitidina). En total, recibió 7 bloques terapéuticos con normalización de la línea celular roja y buena tolerancia.

Discusión y conclusiones

Este caso demuestra la ocurrencia simultánea de dos malignidades hematológicas distintas en una mujer de 85 años sin historia previa de cuadro infeccioso ni exposición a tóxicos, quimioterapia o radioterapia.

Los mecanismos fisiopatológicos de su padecimiento concurrente permanecen sin dilucidar por completo. Algunos postulados sugieren que la producción exagerada de interleucina 6 (IL-6) por parte de los blastos mieloides inducirían la proliferación de plasmocitos ^6,7, lo que explicaría la plasmocitosis reactiva ocasionalmente vista en las LMA ⁸, pero es limitada para explicar la transformación maligna autónoma de las células plasmáticas en el MM.

Actualmente no existe evidencia científica robusta que permita emitir estrategias terapéuticas específicas para esta coyuntura. Las directrices provienen de reportes de casos y la tendencia en general es a direccionar el tratamiento focalizado hacia la LMA ^9,10; sin embargo, también se podría acompañar la inducción con regímenes basados en bortezomib ¹¹. En otros casos, se sugiere elegir un tratamiento en el que predomine la infiltración ⁶, es decir, la ratio de plasmocitos vs. ratio de blastos mieloides en la médula ósea.

El trasplante alogénico de células hematopoyéticas también puede ser una opción curativa; no obstante, solo hay un caso descrito que fue exitoso ⁶. Experiencias con esquemas de bortezomib con citarabina + antraciclinas ⁽¹²), o sólo azacitidina también podrían tener algún resultado exitoso ⁶.

En cualquiera de los casos, independiente de la elección del tratamiento quimioterápico, el pronóstico de los pacientes con esta dualidad maligna es mucho peor. La supervivencia podría oscilar entre 10 días y 6 meses ^6-12. En este caso, la paciente evolucionó favorablemente, superando la expectativa de supervivencia, aunque con sospecha de recaída al año del diagnóstico.

Conclusión

La descripción de casos de neoplasias malignas hematológicas duales de LMA y MM es muy escasa. Se pueden identificar menos de 30 reportes en la bibliografía científica y, de ellos, menos de 10 con mieloma múltiple tipo IgA lambda. Este complejo y no frecuente escenario clínico explica por qué no existe una pauta diagnóstica ni terapéutica mundialmente establecida, por lo cual la mortalidad sigue siendo alta. Se requieren estudios de mayor envergadura, incluso de registros clínicos mundiales para tener herramientas clínicas y epidemiológicas que permitan definir pautas en relación con el manejo de esta patología y así poder impactar en el pronóstico de estos pacientes.