Introducción
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) constituyen la principal razón de morbimortalidad a escala global en la época presente. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2015 fallecieron 17,7 millones de individuos debido a padecimientos cardiovasculares, lo que representó un 31 % de la totalidad de decesos registrados en todo el planeta 1. Las ECV avanzan de manera silenciosa sin dar apenas señales de alarma 2. Existen dos grupos principales de ECV: 1) La enfermedad coronaria que comprende el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), angina de pecho, falla cardíaca y muerte súbita; y 2) La enfermedad cerebrovascular que comprende los Accidentes Cerebrovasculares (ACV) y los Eventos Isquémicos Transitorios (EIT) 3.
En Colombia, la prevalencia de FRC es alta incluso desde la infancia, presentando un mayor número en las áreas urbanas en comparación con las áreas rurales del país. Además, existe escasa información publicada por fuentes confiables sobre esta problemática, y esto se ve reflejado en las altas tasas de morbilidad y mortalidad 4. El conocimiento de estos factores de riesgo es una herramienta importante; tradicionalmente se han descrito FRC clásicos relacionados con la aparición de ECV, como el tabaquismo, el alcohol, el sedentarismo, la dieta, la Hipertensión Arterial (HTA), la dislipidemia, la Diabetes Mellitus (DM), el sobrepeso y la obesidad, además de factores inherentes al paciente como el género, la edad y su genética. Debido a que son enfermedades de un alto gasto económico para todos los países, el conocimiento y manejo de los FRC son de gran utilidad, no solo para el personal de salud, sino para la población en general, ya que conllevan a la concientización sobre el verdadero impacto que ejercen las ECV en personas de cualquier edad o género. A los FRC clásicos se han sumado FRC emergentes que han sido identificados gracias al avance de la ciencia y el desarrollo de nuevas tecnologías. Estos FRC afectan la calidad de vida de las personas y aumentan el riesgo de complicaciones si no se detectan oportunamente.
El objetivo de esta revisión panorámica es mostrar el estado del arte sobre los FRC clásicos y las evidencias que respaldan la aparición de FRC emergentes 5. Para ello, se emprendió una búsqueda bibliográfica para recopilar evidencia a partir de artículos originales y de revisión, en su mayoría de los últimos diez años. La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline, BioMed central, Scopus, ScienceDirect y Scielo, utilizando palabras clave como enfermedad cardiovascular, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, corazón y factores emergentes de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad coronaria
En diversos estudios se ha encontrado que la enfermedad coronaria constituye entre un tercio y la mitad del total de casos de enfermedad cardiovascular, siendo el tabaquismo uno de los factores de riesgo principales a modificar 4.
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
La expresión IAM se emplea cuando se presenta una situación patológica que ocurre en el contexto de una isquemia prolongada del tejido miocárdico, provocada por una obstrucción parcial o completa de las arterias coronarias. Esta condición se confirma mediante la presencia de señales clínicas de daño al músculo cardíaco, la detección de incrementos o disminuciones en los niveles de troponina cardíaca, y al menos un valor que supera el percentil 99 de referencia. Además, se observan síntomas de isquemia miocárdica, como malestar o dolor difuso en el pecho, en las extremidades superiores, mandibular o epigástrico, palpitaciones, disnea y fatiga. También se consideran cambios isquémicos en el electrocardiograma, la aparición de ondas Q patológicas o la identificación de trombo coronario por angiografía o autopsia 6.
Los tipos más frecuentes de IAM son el tipo I y el tipo II. En el IAM tipo I, el mecanismo de lesión es una disrupción de placa aterosclerótica, mientras que en el IAM tipo II, se trata de un proceso irreversible con un mecanismo fisiopatológico que implica la lesión miocárdica en el contexto de un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en los vasos coronarios 6.
Angina pectoris
La angina pectoris se describe como dolor torácico que se presenta en el contexto de cardiopatía isquémica estable, en la cual hay un desequilibro entre la oferta y demanda de oxígeno hacia los vasos coronarios, relacionado con isquemia o hipoxia, pero este aún es un proceso reversible. Generalmente es desencadenado por ejercicio, esfuerzo, emociones 7. De acuerdo con la severidad del cuadro y con el mayor impacto que tengan los factores de riesgo presentes en la persona, la angina se clasifica según su funcionalidad 8-10) (Tabla 1).
Tabla 1
Clasificación funcional de la angina pectoris
Insuficiencia cardíaca
Según las guías de insuficiencia cardíaca del American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association de 2013 11, se describe como un síndrome clínico complejo que se origina a partir de cualquier alteración estructural o funcional que afecte la capacidad del corazón para llenar o bombear sangre de manera efectiva desde el ventrículo. Sus manifestaciones principales incluyen síntomas como dificultad para respirar y fatiga, los cuales pueden restringir la capacidad del individuo para realizar ejercicio. Además, este síndrome a menudo se manifiesta con la retención de líquidos, lo que puede dar lugar a la acumulación de líquido en los pulmones, en el área abdominal o la aparición de hinchazón en las extremidades. Este síndrome puede resultar de varios desórdenes en el pericardio, miocardio, endocardio, válvulas cardíacas, o por vías metabólicas 12, pero la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen síntomas debido a una función miocárdica del ventrículo izquierdo deteriorada. La New York Heart Association (NYHA) la clasifica según su funcionalidad 12-13) (Tabla 2).
Tabla 2
Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca
Paro cardíaco y muerte súbita
El paro cardíaco súbito y la muerte cardíaca súbita hacen referencia a la interrupción repentina de la actividad cardíaca, lo que resulta en una pérdida inmediata de la función circulatoria. Este evento suele ser causado principalmente por la presencia de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Estos eventos ocurren principalmente en pacientes con enfermedad cardíaca estructural, que puede no haber sido diagnosticada previamente, especialmente la enfermedad cardíaca coronaria 14-15.
El evento se denomina paro cardíaco súbito si hay una intervención o una reversión espontánea que recupera la circulación. En cambio, se denomina muerte cardíaca súbita si el paciente fallece. Los factores de riesgo relacionados con la aparición de paro cardíaco súbito y muerte súbita incluyen el tabaquismo, el ejercicio (el riesgo de paro cardíaco súbito aumenta transitoriamente durante y hasta 30 minutos después de un ejercicio agotador; sin embargo, el riesgo actual de que suceda es muy bajo), antecedentes familiares de paro cardíaco súbito (asociado con un aumento del 1,5-1,8 de riesgo para sufrir paro cardíaco súbito), valores elevados de reacción en cadena de polimerasa (PCR) sérica, ingesta excesiva de alcohol o cafeína, y niveles elevados de ácidos grasos en plasma (asociados con arritmias ventriculares y muerte cardíaca súbita tras un infarto agudo de miocardio) 15.
Factores de riesgo cardiovascular clásicos
Los factores de riesgo son descritos como un condicionante que aumenta la posibilidad de desarrollar una patología 16 y para la ECV se han descrito varios de estos. La OMS clasificó los FRC en no modificables (herencia y genética), comportamentales/modificables (tabaco, dieta inadecuada, alcohol, inactividad física) y metabólicos/fisiológicos (sobrepeso y obesidad, HTA, hiperglucemia e hiperlipidemia) 17, pero existen otras modalidades que los clasifican en modificables (hipercolesterolemia, DM, HTA, obesidad, sedentarismo, estrés, tabaquismo) y no modificables (sexo, edad, genéticos) demostrando que aún no hay un consenso 16.
Factores de riesgo modificables
Tabaquismo
El tabaquismo se define como la dependencia o adicción al tabaco, principalmente inducida por uno de sus componentes activos, la nicotina. La acción de esta sustancia conduce a un patrón de consumo abusivo y compulsivo de tabaco 18. En Colombia, el 7,0 % de la población del país utiliza tabaco, y las enfermedades asociadas al consumo de tabaco generan un costo directo anual de más de 4,5 billones de pesos al sistema de salud. La recaudación de impuestos por la venta de cigarrillos solo cubre aproximadamente el 10 % de este gasto 19.
El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular significativo, ya que la incidencia de enfermedades coronarias en las personas que fuman es aproximadamente tres veces mayor que en aquellas que no fuman. Esto se debe a que la nicotina del humo del cigarrillo aumenta la presión arterial al estimular la producción de varios neurotransmisores, incluyendo la epinefrina, la norepinefrina, la dopamina, la acetilcolina y la vasopresina 20.
Consumo de alcohol
En la actualidad, existe una asociación controvertida entre el consumo de alcohol y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Algunos estudios sugieren que el consumo moderado de alcohol podría estar relacionado con una reducción del riesgo de ECV. Sin embargo, también hay investigaciones que indican que el consumo de alcohol podría aumentar el riesgo de desarrollar estas patologías 21. La relación entre el consumo de alcohol y las ECV es un tema complejo y sigue siendo objeto de debate y estudio en la comunidad médica y científica.
El consumo de alcohol provoca una mayor acumulación de grasa en el organismo, desencadenando alteraciones en los niveles de Triglicéridos (TG) y Colesterol Total (CT). Además, puede producir Hipertensión Arterial (HTA) y un estado hipercoagulante, induciendo a arritmias cardíacas y reduciendo el flujo sanguíneo cerebral. Según un metaanálisis realizado por Fernández-Solà, el Riesgo Cardiovascular (RCV) tiende a aumentar con un consumo de alcohol que excede los 60 g por día. En contraste, niveles bajos de consumo, es decir, menos de 30 g diarios, se han asociado con un menor riesgo de ECV 22.
Sedentarismo o inactividad física
El sedentarismo se considera un problema de salud pública, ya que podría afectar a más del 40 % de la población mundial, definiéndose como la falta de movimiento físico diario en su cantidad mínima (25-30 minutos) 22. El sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular que se ha asociado al desarrollo de algunas enfermedades, como la obesidad, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión arterial (HTA), el síndrome metabólico, las enfermedades cardiovasculares (ECV), el cáncer y la mortalidad 23.
En la actualidad, diversos estudios demuestran que existe una asociación directa entre el sedentarismo y la muerte por enfermedad cardiovascular, explicándose que una persona sedentaria tiene 1,9 veces más posibilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular que una persona que se ejercita 22,23.
Dieta
La dieta recomendada en pacientes con ECV debe ser baja en grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol 24. Algunos alimentos se han considerado saludables para el corazón a lo largo del tiempo, como las frutas, verduras y cereales integrales. Sin embargo, la percepción de alimentos como el aceite de oliva, el pescado y los frutos secos ha variado en el pasado en cuanto a su salud para el corazón 25. De igual manera, la investigación nutricional sigue avanzando, y las recomendaciones sobre la salud cardiovascular pueden ajustarse en consecuencia; se aconseja disminuir el consumo de bebidas azucaradas, carnes, productos con harinas refinadas y alimentos con alto contenido de azúcares.
Hipertensión arterial
La HTA se define como una tensión sistólica igual o superior a 140 mm Hg y una tensión diastólica igual o superior a 90 mm/Hg 26. Afecta aproximadamente a uno de cada cuatro adultos y reduce la esperanza de vida entre 10 y 15 años. Se calcula que alrededor de un 40 % a 50 % de los hipertensos desconocen que la padecen, lo que imposibilita su tratamiento precoz 27. La HTA puede causar complicaciones mayoritariamente las cardiacas, principalmente porque el corazón tiene que introducir la sangre hacia los órganos con una presión muy elevada, y hace un esfuerzo extra, lo que provoca que este aumente su tamaño, desembocando en lo que se denomina hipertrofia ventricular 28. El aumento anormal del tamaño del ventrículo puede propiciar el desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca, que ocurre cuando la función del corazón falla y ya no puede bombear la sangre de manera eficaz.
Dislipidemias
La dislipidemia es uno de los principales factores de riesgo para las ECV. Incluye una variedad de trastornos en el metabolismo de los lípidos, tanto relacionados con la cantidad (aumento del LDL o disminución del HDL) como con la calidad de las grasas, como la presencia de partículas pequeñas y densas de LDL.
Ancel Keys, de la Universidad de Minnesota, realizó un estudio en 7 países que demostró que un nivel de colesterol total (CT) de 250 mg/dL aumenta el riesgo cardiovascular al doble, mientras que si la cifra es de 300 mg/dL, el riesgo se cuadruplica. A través de un metaanálisis que examinó 38 estudios, se demostró que cada vez que se reduce el CT en un 10 %, la mortalidad cardiovascular disminuye en un 15 % y la mortalidad general se reduce en un 11 % 29.
En general, se recomienda un nivel de CT inferior a los 200 mg/dL. Entre 200 mg/dL y 239 mg/dL, el nivel de CT se considera elevado o al límite, y es aconsejable reducirlo. Un nivel de 240 mg/dL o más de CT se considera elevado y requiere medidas para reducirlo. Las partículas de LDL transportan el colesterol a las células, y los valores por debajo de 100 mg/dL se consideran óptimos, entre 100-129 mg/dL es casi óptimo, entre 130-159 mg/dL está al límite, entre 160-189 mg/dL es alto y de 190 mg/dL o más se considera muy alto.
Diabetes mellitus
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que se desarrolla cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza de manera eficaz la insulina que se produce 30. Para el diagnóstico de la DM, se siguen los criterios ADA-ISPAD (2014): glucosa en ayunas > 126 mg/dL, 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa = 200 mg/dL en dos ocasiones y/o presencia de síntomas de DM con glucemia = 200 mg/dL 31.
Las personas que padecen este trastorno tienen un mayor riesgo de sufrir ECV, ya que los niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia) dañan progresivamente los vasos sanguíneos y aceleran el proceso de arteriosclerosis, aumentando el riesgo de padecer ECV como angina, Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y muerte cardíaca súbita, así como complicaciones y mortalidad posterior al IAM 32. El riesgo cardiovascular de una persona con diabetes de sufrir un evento cardiovascular se asemeja al riesgo de una persona no diabética que ha tenido un IAM 32. Es cierto que la DM aumenta la probabilidad de padecer enfermedades cerebrovasculares y afectación de las arterias periféricas. En el caso de la afectación cerebral, es importante destacar que la glucosa puede ingresar al cerebro sin necesidad de insulina, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica directamente desde la sangre.
Sobrepeso y obesidad
El sobrepeso y la obesidad se definen como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud 33. El Índice de Masa Corporal (IMC) es una medida simple que relaciona el peso y la altura de una persona y se utiliza comúnmente para identificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m2). Según las definiciones de la OMS, el sobrepeso se define como un IMC igual o superior a 25, mientras que la obesidad se define como un IMC igual o superior a 30. El IMC es una herramienta valiosa para evaluar el sobrepeso y la obesidad en adultos, ya que proporciona una medida consistente y aplicable a personas de todas las edades y de ambos sexos 33.
La asociación entre la obesidad y la enfermedad coronaria está parcialmente mediada por factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como la Hipertensión Arterial (HTA), la dislipidemia y la Diabetes Mellitus (DM), aunque estos factores de riesgo no explican totalmente la asociación entre la obesidad y la enfermedad coronaria (Figura 1). La aterosclerosis coronaria probablemente se inicia o acelera debido a varios mecanismos que son potenciados por la obesidad. Algunos de estos mecanismos incluyen un aumento en el tono simpático (del sistema nervioso simpático), un aumento en la circulación de ácidos grasos libres en el torrente sanguíneo y un aumento en el volumen intravascular, entre otros factores.
Factores de riesgo no modificables
Género
En el estudio de Framingham se observó que la mujer desarrollaba la enfermedad coronaria unos diez años más tarde que el varón, y esto se explica por qué después de los 50 años, los niveles de CT alcanzan una meseta en los hombres, mientras que en la mujer continúan aumentando 29. Este dato se ha atribuido al efecto protector de las hormonas femeninas, como lo demuestra el aumento en las tasas de enfermedades cardíacas en las mujeres después de la menopausia. Esto se debe a la disminución de los niveles de estrógenos, que anteriormente proporcionaban una cierta protección cardiovascular en las mujeres 16. Es importante describir el comportamiento de los FRC en un género con respecto al otro.
En el estudio de Framingham, la obesidad aumentó el riesgo en un 64 % en las mujeres, en comparación con un 46 % en los hombres. La prevalencia de sedentarismo es mayor entre las mujeres en comparación con los hombres. También se observa una mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en mujeres mayores de 60 años en comparación con los hombres, y la HTA parece estar menos controlada en mujeres que en hombres. Entre las mujeres, la dislipidemia tiene el riesgo atribuible poblacional más alto (47,1 %), en comparación con todos los otros factores de riesgo conocidos 29.
Edad
Es conocido que la prevalencia de las ECV varía de acuerdo al grupo etario, encontrándose en valores menores al 15 % en hombres y 9 % en mujeres en edades entre los 20-39 años, cifra que aumenta significativamente en las siguientes dos décadas donde puede existir una prevalencia de cerca del 40 % para ambos sexos, panorama que no mejora en los años siguientes en donde existe una prevalencia que ronda el 74 % en personas de entre 60-79 años, mientras que para mayores de 80 años es de 78 % en hombres y más de 84 % en mujeres; esto muestra indiscutiblemente la asociación que existe entre el aumento de la edad y la prevalencia de ECV 29.
Genéticos
Hace aproximadamente 20 años, en el estudio de Framingham, se sugirió que la susceptibilidad innata a enfermedades cardiovasculares (ECV) estaba relacionada con una historia familiar de enfermedad cardíaca prematura, lo que confería un mayor riesgo. En ese estudio, se encontró que tener antecedentes de muerte por enfermedad coronaria en familiares estaba asociado con un aumento del 30 % en el riesgo de padecer ECV. Esta asociación genética puede ser directa con una ECV o indirecta, generando otro tipo de afección o enfermedad que será, en el futuro, un factor de riesgo cardiovascular (FRC) 29.
Estudios en diversas poblaciones indican que una historia de antecedentes familiares de ECV aumenta la predisposición para el desarrollo de diabetes tipo 2 (DM2), obesidad/sobrepeso y dislipidemias. Se han identificado mutaciones responsables de la obesidad, conocidas como mutaciones monogénicas, en genes relacionados con la leptina, su receptor, la pro-opiomelanocortina (POMC) y los receptores de la Melanocortina (MC). La mutación en el gen MC4R, que codifica para el receptor de melanocortina 4, es una de las formas más comunes de mutaciones genéticas que pueden contribuir a la obesidad 22,29.
Nuevos factores de riesgo cardiovascular
Inflamación
A través del tiempo, se ha descrito el papel de los procesos inflamatorios en la génesis y desarrollo de las placas ateromatosas, producto de un proceso multifactorial y de larga evolución 35. La evolución de enfermedades que generan procesos inflamatorios crónicos sistémicos promueve la rotura de placas inestables, lo que terminará produciendo un estado protrombótico. En un gran porcentaje de casos, esto culminará en la ocurrencia de algún evento cardiovascular 35.
Múltiples estudios prospectivos en prevención primaria y secundaria han descrito numerosos biomarcadores de inflamación y demostraron que el incremento de la Proteína C-reactiva ultrasensible (PCRu) se asocia con un aumento del Riesgo Cardiovascular (RCV) 35. Distintos mecanismos inflamatorios coexistentes en la aterotrombosis están siendo evaluados como dianas terapéuticas, con el objetivo de lograr una reducción del RCV residual.
En el estudio CANTOS, se logró demostrar la eficacia de un anticuerpo monoclonal que inhibe la IL-1B. Lograron disminuir los niveles de PCRu, lo que llevó a una reducción del 15 % en eventos de Infarto Agudo de Miocardio (IAM), Accidente Cerebrovascular (ACV) o muerte cardiovascular en los participantes tratados con el fármaco en comparación con el placebo. Sin embargo, se observó un aumento en el riesgo de infecciones fatales en un grupo reducido de pacientes 35.
Otro fármaco antiinflamatorio con potenciales beneficios a nivel cardiovascular es la colchicina, que disminuye la PCRu y reduce los eventos cardiovasculares en prevención secundaria, modificando de manera favorable la composición de la placa vulnerable 36.
Se han estudiado modelos de enfermedades inflamatorias crónicas sistémicas, tales como la Artritis Reumatoidea (AR). Con ellos, se ha demostrado que el control de la actividad de la enfermedad y la carga inflamatoria con los FAME (fármacos modificadores de la enfermedad) están directamente relacionados con una disminución del RCV en personas con una enfermedad autoinmune. Esto sugiere que estas enfermedades deben considerarse como condiciones sistémicas que están asociadas con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares 37.
Metaflamación y desórdenes inmunometabólicos
El término "Metaflamación" se define como inflamación metabólica crónica, que subyace en las alteraciones funcionales a nivel celular en diversos órganos vitales para el ser humano 38. Las citoquinas ejercen un efecto pleiotrópico y redundante en toda la economía corporal. Se ha demostrado que la vía de señalización orquestada por el TNF-α y su receptor (dependiente de TRAF, Tumor necrosis factor receptor-associated factor), al igual que la vía de señalización usada por los receptores tipo Toll (TLR) (dependiente del MyD88, Myeloid differentiation primary response), inhiben la señalización celular mediada por la insulina y su receptor a través de la acción de la proteína Janus Kinasa (JNK) sobre el adaptador IRS-1 39.
Este escenario molecular se ha observado a nivel del tejido adiposo humano, donde se ha demostrado que el TNF-α produce resistencia a la insulina 40. Esto ocurre a través de la fosforilación del sustrato IRS-1 en una cadena lateral de serina, lo que altera la capacidad de la insulina para fosforilar IRS-1. Esto, a su vez, afecta la regulación inhibitoria de la insulina sobre la lipólisis, favoreciendo la acción de cAMP y cGMP sobre la proteína Kinasa A (PKA) y la proteína Kinasa G (PKG), lo cual favorece la acción de las lipasas sobre el adipocito y la consecuente liberación de ácidos grasos y glicerol al torrente sanguíneo 41.
Trombosis
El Tromboembolismo Venoso (TEV), compuesto por la Trombosis Venosa Profunda (TVP) o el Tromboembolismo Pulmonar (TEP), representa una situación clínica complicada y es la tercera enfermedad vascular más frecuente después del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y el derrame cerebral. La principal causa de muertes relacionadas con el TEV es aquellas provocadas por el TEP 42.
Existen perspectivas que desafían las posturas tradicionales que sugieren que la trombosis arterial y la venosa son patologías distintas. Estas perspectivas promueven estrategias de prevención que abarcan ambas situaciones clínicas, aunque aún persiste la incertidumbre sobre hasta qué punto estas entidades comparten factores de riesgo cardiovascular (FRC). Se ha encontrado una asociación consistente entre la edad avanzada, el tabaquismo y el grado de adiposidad con el riesgo de TEV 42.
Para la aterotrombosis, se han identificado FRC como el tabaquismo, la dislipidemia, la Hipertensión Arterial (HTA), la Diabetes Mellitus (DM), la obesidad, la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y los factores psicosociales 42.
Estrés
En la población adulta, el estrés favorece la rotura de la placa ateromatosa y la aparición de complicaciones secundarias a esta como IAM o ACV. Además, la respuesta fisiológica del organismo al estrés genera un aumento en la actividad simpática y favorecerá la aparición de arritmias cardiovasculares 43. Las alteraciones que se presentan en la regulación de estas vías serían las responsables de estas patologías todo esto secundario a un estímulo estresante externo 43.
Insuficiencia renal
Existe una estrecha asociación entre las cardiopatías y la falla renal, la cual parece incidir independientemente del grupo de edad, sexo o antecedentes personales patológicos. Esto se debe a que el riesgo de muerte para un hombre de 30 años es equiparable al de otro de 80 años 44. Alrededor del 30-40 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca padecen de insuficiencia renal crónica, definida como una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1,73m2 y es la causa principal de muerte en estos pacientes 44.
Los principales procesos que contribuirían a la aparición o progresión de la disfunción cardiorrenal se pueden categorizar en tres mecanismos: los de origen hemodinámicos, neurohumorales y los asociados a enfermedades cardiovasculares (ECV) 44. Además, la interrelación entre los tres procesos es clara al visualizar las adaptaciones neurohumorales del sistema nervioso simpático y la activación del Sistema Renina Angiotensina (SRA). Además, se observa la progresión de mecanismos patogénicos como los mediadores inflamatorios que inducen respuestas inmunitarias innatas y adaptativas alteradas, alteraciones ácido-básicas, trastornos óseos, proteinuria, anemia, estrés oxidativo, disfunción endotelial, atrofia muscular y alteraciones en el metabolismo del factor de crecimiento de fibroblastos (Figura 2) 45.
Péptidos natriuréticos
Los Péptidos Natriuréticos (PN) son hormonas secretadas por los cardiomiocitos en respuesta al estiramiento de la pared ventricular o atrial 46, y pueden ser cuantificados en plasma 47. Cumplen un papel fundamental en la remodelación cardiovascular, en el mantenimiento del volumen homeostático y en la respuesta a la isquemia 46. Cuando el corazón sufre daños, el cuerpo puede liberar más PN como un mecanismo para aliviar la tensión en el corazón. La medición de los niveles de PN en la sangre de una persona ha demostrado ser útil para identificar a aquellos que tienen daño cardíaco establecido y están en mayor riesgo de experimentar eventos cardiovasculares como un ataque cardíaco o ACV, así como un mayor riesgo de mortalidad 47.
Se observó que el aumento en el nivel de PN se asociaba con un incremento significativo en el riesgo de muerte, en el riesgo de desarrollo de un primer evento cardiovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación atrial, ACV o Edema Agudo de Pulmón (EIT). Sin embargo, los niveles de este péptido no se asociaban significativamente con el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca coronaria 46.
En el estudio de Wang et al. (2004), publicado en The New England Journal of Medicine, en el que se estudiaron 3346 personas sin falla cardiaca, relacionando los niveles de PN plasmáticos y el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca, los autores concluyeron que los niveles de PN predecían una amplia variedad de eventos cardiacos y la relación más fuerte se obtuvo con la falla cardíaca y la fibrilación auricular. Además, se observaron asociaciones importantes entre los PN y el riesgo de muerte por diversas causas, derrame cerebral, EIT y primeros eventos cardiovasculares. No se encontró asociación entre los niveles de PN y el riesgo de enfermedad coronaria 47.
Metales pesados
Uno de los metales pesados que causa problemas cardiovasculares es el Arsénico. El consumo crónico de arsénico por encima de los valores de referencia establecidos por la OMS favorece la aparición de placas ateroescleróticas, hipertensión arterial (HTA), accidentes cerebrovasculares (ACV) e infartos agudos de miocardio (IAM). Es importante recalcar que el riesgo es directamente proporcional a la cantidad de arsénico a la que se expone el individuo. Una vez dentro del torrente sanguíneo, el arsénico estimula las enzimas NOX (NAD(P)H oxidasa) del endotelio, que son grandes productoras de superóxido. Este superóxido, al entrar en contacto con el Óxido Nítrico (NO) del endotelio, lo inactiva, lo que produce disfunción vasomotora y rigidez de los vasos, colaborando en el proceso de aterosclerosis 48.
Otro metal capaz de alterar el sistema cardiovascular es el Mercurio. Una vez en la circulación, el mercurio es capaz de producir estrés oxidativo, lo que favorece el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) al contribuir en la aparición de arritmias, HTA, el desarrollo de placas ateroscleróticas y la variabilidad del ritmo cardíaco.
El plomo también aumenta el riesgo cardiovascular en adultos, y generalmente, la exposición puede ser accidental, por ejemplo, por la inhalación de partículas de plomo generadas por la combustión de materiales que contienen este metal.
Agentes infecciosos
El mecanismo fisiopatológico detrás de las infecciones se explica por la aparición de taquicardia secundaria al proceso febril, lo que puede resultar en la descompensación del paciente debido al acortamiento del llenado diastólico 49. Si el patógeno tiene tropismo por el tejido pulmonar, la infección grave puede generar hipoxemia y un aumento de la poscarga del ventrículo derecho, lo que podría incrementar la presión pulmonar. Esto desemboca en un desequilibrio entre las demandas y aportes de oxígeno, situación que se profundiza aún más en presencia de comorbilidades 49.
Los virus tienen la capacidad de invadir las células musculares cardiacas, donde inducen necrosis o apoptosis mediante mecanismos de señalización celular. La participación de leucocitos como parte de la activación del sistema inmune innato permite reconocer ciertos patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) o patrones moleculares asociados a daño (DAMPs) gracias a sus receptores tipo Toll. Estos receptores son específicos y activan la cascada inflamatoria con la activación de varias vías de señalización dependientes del factor de transcripción nuclear kappa B (NF-kB), contribuyendo a la liberación de citocinas inflamatorias como IL-1, IL-6, IL-12 e interferón beta-1B (INFβ-1B) e interferón alfa (IFN-α), como ocurre con los virus tipo Adenovirus y Enterovirus 49.
En el caso de las bacterias, Porphyromonas gingivalis, un patógeno anaerobio Gram negativo, se ha relacionado con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Sus factores de virulencia y las endotoxinas bacterianas precipitan el desarrollo de cardiopatías estimulando procesos patológicos como la disfunción endotelial, acumulación de líquidos, remodelación vascular, aterotrombosis e inflamación sistémica 50, activando vías de degradación endógenas con una gran capacidad destructiva.
Por otro lado, la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) también se asocia con patologías cardiovasculares, como infarto agudo de miocardio, miocarditis, tromboembolismo arterial y venoso, y arritmias. El mecanismo fisiopatológico que relaciona esta enfermedad infecciosa con el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluye la inflamación sistémica, la coagulopatía y la invasión del SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus), agente etiológico causante de la COVID-19, que utiliza como receptor la Enzima Convertidora de Angiotensina tipo 2 (ECA2). La ECA2 cumple funciones importantes en la homeostasis cardiovascular como miembro del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) y es responsable de la formación de péptidos vasoactivos como la angiotensina-(1-9) y la angiotensina-(1-7) 51-53.
Homocisteina
El aumento de los niveles plasmáticos de Homocisteína, aminoácido que resulta del catabolismo de otros aminoácidos como metionina y cisteína, afecta negativamente los vasos sanguíneos desencadenando complicaciones trombóticas que llevan al desarrollo de enfermedad cardiovascular 54. Algunos mecanismos que explican esta relación entre hiperhomocisteinemia y enfermedad cardiovascular son la disminución en la síntesis de óxido nítrico y el incremento en la producción de especies reactivas del oxígeno que llevan al aumento en la expresión de citoquina proinflamatorias 55,56.
Depresión
En los últimos años ha aumentado la evidencia acerca el impacto de la salud psicológica sobre las ECV. Particularmente, mayor depresión se ha asociado con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Krittanawong et al. hicieron un metaanálisis con el propósito de determinar la incidencia de enfermedad cardiovascular entre pacientes con mayor desorden depresivo y encontraron que la esta enfermedad psicológica se asociaba con un alto riesgo de incidencia de accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. Además, la depresión aumentaba el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular 57.
Perspectivas y conclusiones
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, persiste una gran brecha en el reconocimiento del impacto de las ECV como un problema de salud pública, lo cual dificulta la identificación del mejor paquete de soluciones y su entrega a toda la población. En 2019, las ECV fueron responsables de 6.2 millones de muertes entre las edades de 30 y 70 años (1). Se requiere un enfoque más amplio en la implementación de intervenciones y políticas de salud en todos los países para alcanzar las metas relacionadas con el objetivo de desarrollo sostenible, buscando lograr una disminución del 30 % en la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles para el año 2030.
Estas políticas de salud deben abordar los factores de riesgo emergentes, ya que podrían estar contribuyendo significativamente a la aparición de las ECV. No obstante, se necesita un mayor número de estudios poblacionales que demuestren el impacto de estos factores de riesgo emergentes en la ocurrencia de eventos cardiovasculares.
Por otro lado, en la situación actual, debido a la pandemia por COVID-19, gran parte de la carga adicional de enfermedad puede atribuirse a las enfermedades cardiovasculares, debido a los cambios en la prestación de servicios de salud e inconvenientes en el seguimiento de pacientes con factores de riesgo de ECV. Se requieren investigaciones que exploren el impacto de la pandemia por COVID-19 sobre la prevalencia de factores de riesgo de ECV y las complicaciones derivadas.