Caracterización de flebotomizados y evaluación de la presencia de alteraciones endocrinas

Introducción

La flebotomía, como procedimiento de extracción de sangre, tiene diversos usos en la práctica clínica. A lo largo de la historia, se ha descrito este procedimiento, aunque su método a menudo debilitaba al paciente e incluso lo llevaba a la muerte. Afortunadamente, esto ha cambiado con la evolución de la ciencia y la tecnología ^1,2. Como tratamiento, está bien establecido para disminuir el exceso de glóbulos rojos (poliglobulia o eritrocitosis) o el exceso de ferritina o hierro en la sangre (hemocromatosis), y recientemente se han observado algunos beneficios sobre el sistema endocrino ³.

Tradicionalmente, la eliminación terapéutica de sangre ha ayudado a controlar los niveles de hierro y glóbulos rojos, mejorando la hemodinamia y, con ello, la calidad de vida del paciente. Pero no es su único beneficio; la oxigenación se favorece, por lo que se estudia para enfermedades respiratorias crónicas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), con efectos positivos en la actividad física ⁴. El control de la toxicidad por hierro y las dislipidemias son objeto de investigaciones crecientes en el síndrome metabólico, enfermedades hepáticas y endocrinas, como lo evidencia el estudio realizado por Casanova et al.⁵, que observa su utilidad en el manejo de la hipertrigliceridemia primaria.

En Colombia, se realizan flebotomías terapéuticas como intervención para un número considerable de condiciones patológicas, pero existe poca información sobre las indicaciones precisas basadas en estudios de calidad científica, lo que representa una deficiencia de conocimiento. Falta información sobre el impacto en tasas de supervivencia, los índices de calidad de vida, la presentación clínica del paciente con trastornos hematológicos que requieren flebotomía terapéutica y la frecuencia recomendada. El Ministerio de Salud y Protección Social reglamenta el procedimiento, pero no dispone de guías de práctica clínica sobre las patologías que requieren flebotomía o sus complicaciones ^6,7.

Las indicaciones clásicas de la flebotomía se pueden agrupar en dos grandes categorías (Tabla 1): 1) por exceso de hierro, que incluye la hemocromatosis y la porfiria; 2) por exceso de hematíes, como en el caso de la eritrocitosis y la policitemia vera. En el primer grupo, existe una condición clínica en la cual hay un exceso de hierro en el cuerpo ⁸. Puede tratarse de un trastorno genético, pero también puede ser causado por otros trastornos sanguíneos, como la talasemia o ciertas anemias, el consumo prolongado de alcohol, muchas transfusiones sanguíneas y enfermedades hepáticas ⁹. En general, los trastornos hematológicos pueden generar síntomas que afectan la calidad de vida del paciente. Oh y Kim manifiestan que las sangrías son la piedra angular de la terapia de pacientes con hemocromatosis, convirtiéndose en un método de prevención y tratamiento que mejora la supervivencia del paciente ^10,11,12.

En el segundo grupo, se produce un aumento del volumen de glóbulos rojos en la sangre, con valores de hematocrito (Hcto) superiores al 60 % en hombres y al 56 % en mujeres, o un total de glóbulos rojos que supere el 25 % del área de superficie corporal ¹³. En el caso de la policitemia vera, la anomalía está asociada con una mutación genética (gen JAK2V617F) de causa desconocida. Respecto a las afecciones que generan eritrocitosis secundaria, se incluyen algunas enfermedades respiratorias crónicas, como EPOC y el Síndrome de Apnea e Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), en las cuales la deficiencia de la ventilación favorece el aumento de glóbulos rojos. También se encuentran factores como la intoxicación por monóxido de carbono, enfermedad cardíaca, trastornos renales como la hidronefrosis o quistes renales, metahemoglobinemia y la administración exógena de eritropoyetina, así como su producción patológica en feocromocitomas ^{14,16,17,18,19}. El principal problema en estos casos es el riesgo elevado de eventos trombóticos, que se podrían desencadenar junto a factores potenciadores como la obesidad, el exceso de alcohol, el tabaquismo y la hipertensión ¹⁵. En estos casos, la flebotomía se ha asociado a una menor incidencia de hematomas, Accidente Cerebrovascular (ACV) y tumores sólidos, así como a la mejoría de la sintomatología y la reducción del tiempo de hospitalización ^10,13,20.

En cuanto al sistema endocrinológico y metabólico, en los últimos años se ha empezado a analizar las implicaciones que tiene la extracción de sangre total sobre la fisiología humana y las enfermedades endocrinas. Debido a la escasa bibliografía de fácil acceso para el profesional de la salud acerca de la flebotomía y su relación con las indicaciones existentes para alteraciones endocrinológicas, surge la pregunta: ¿qué características poseen los pacientes con indicación de flebotomía terapéutica que se asocian a alteraciones endocrinológicas? A partir de este interrogante, se busca describir las características de la población con indicación de flebotomía terapéutica, especialmente aquellas asociadas a trastornos endocrinológicos, y los esquemas de manejo utilizados según la indicación, mediante el análisis de historias clínicas de pacientes flebotomizados en un banco de sangre.

Metodología

Este estudio de investigación primaria se enmarca en los estudios observacionales descriptivos y retrospectivos. La población universo son pacientes con trastornos hematológicos y la población de estudio son pacientes que asistieron al Banco Nacional de Sangre (BNS) de la Cruz Roja colombiana para la realización de flebotomía terapéutica entre el 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2017 en la ciudad de Bogotá. Para la muestra, se incluirá toda historia clínica disponible en el centro de documentación de la institución facilitadora en el período estipulado. Por lo tanto, esta será censal y el muestreo será consecutivo. Se calculó el tamaño de la muestra para establecer un mínimo confiable, con una prevalencia variable por patología entre 0,5 hasta 10 %, se ha estimado en 138 pacientes. Sin embargo, esta investigación describirá a toda la población.

En cuanto a los criterios de selección, se incluirán los pacientes en manejo con flebotomía terapéutica atendidos en el BNS de la Cruz Roja colombiana, Bogotá (sus historias clínicas), y se excluirán historias clínicas con variables de estudio incompletas.

Las variables independientes por describir y analizar incluyen las variables sociodemográficas de edad y sexo, y las variables clínicas, que incluyen antecedentes patológicos, los principales diagnósticos evaluados como requerentes de manejo por flebotomía y los paraclínicos. Las variables dependientes incluyen el nivel de hemoglobina y los diagnósticos de poliglobulia y hemocromatosis.

La recolección de datos se llevará a cabo a través de la revisión de las historias clínicas archivadas en el BNS, las cuales serán digitalizadas y analizadas en EPI-INFO V7 y GraphPad Prism7. El análisis estadístico descriptivo se realizará mediante medidas de tendencia central y de dispersión. El Intervalo de Confianza (IC) será del 95 % y p < 0,05. El análisis bivariado se realizará con Odds Ratio (OR) y Chi cuadrado. Se verificará la normalidad mediante la prueba Kolmogorov-Smirnov. Se mantendrán como aspectos éticos la confidencialidad de los datos privados de los pacientes y el respeto al derecho de autor, siguiendo normas de bioética nacionales e internacionales.

Resultados

Se analizaron 583 historias clínicas de pacientes del BNS que cumplieron con los criterios de inclusión; se excluyeron 50. Se adicionaron al análisis de los antecedentes diagnósticos que figuraban como anotaciones clínicas por el médico remisor y fueron considerados de importancia para el objetivo del estudio. La determinación de la normalidad arrojó como resultado que las variables cuantitativas a estudiar no son normales para la muestra de estudio.

Conclusiones

La flebotomía es un procedimiento antiguo que aún tiene potencial terapéutico en nuestros días. Es claro que existen indicaciones terapéuticas bien definidas a nivel de patologías hematológicas; sin embargo, en los últimos años se han identificado beneficios en el sistema endocrinológico y metabólico del cuerpo humano, reconociendo el incremento de patologías endocrinológicas relacionadas a los estilos de vida y otros determinantes de la salud.

Investigaciones realizadas sobre el impacto de la poliglobulia en el sistema endocrinológico indican que la sobrecarga de hierro se ha asociado a daño hepático a diferentes niveles que parecen intervenir en hiperlipidemias, diabetes, cáncer y daño cardiovascular. Esto podría corresponder con la presencia de antecedentes y clínica en los pacientes estudiados. Además, Assi y Baz observaron una disminución de estancia hospitalaria y de crisis dolorosas en pacientes con enfermedades como anemia de células falciformes, hepatitis y otras que generan acumulo de hierro, con flebotomía terapéutica semanal ⁸.

La flebotomía generalmente se realiza una vez por semana hasta que los niveles de hierro se normalicen y cada 3-4 meses para mantener los niveles normales de ferritina ¹⁹. Lamentablemente, desde la consulta de medicina general, de donde más provienen las recetas médicas con la formulación de sangría, no hay claridad sobre el plan adecuado de tratamiento. Y aun cuando no es un procedimiento asociado a complicaciones, pues el principal efecto adverso asociado es una anemia leve autolimitada que no requiere reposición con suplementos de hierro, o reacciones vaso-vágales leves, se observa una posología poco recomendada, tal vez por falta de consenso.

Según Casanova et al., la flebotomía no solo aporta control del exceso de hierro y glóbulos rojos, sino que además disminuye los niveles de triglicéridos ⁵. Sumida et al. agregan a los efectos benéficos una mejoría en la actividad de las transaminasas séricas, y Houschyar et al. encuentran mejoras en la sensibilidad a la insulina en el paciente diabético y mejoría de las concentraciones de ferritina que disminuye el riesgo de sufrir enfermedad vascular periférica. Es decir, el síndrome metabólico y los trastornos endocrinos se benefician en buena medida de la flebotomía terapéutica; no obstante, aún se requiere estudiar más ^21,22.

Es posible establecer una relación entre las enfermedades endocrinológicas, cardiovasculares y hematológicas, dado los hallazgos en estudios previos en los que la sobrecarga de hierro o ferritina y glóbulos rojos produce daños no solo a nivel vascular, sino también a nivel hepático. Esto genera riesgos sobre diferentes órganos que participan en procesos metabólicos y hormonales, aumentando las repercusiones en enfermedades de gran impacto poblacional como la diabetes y las hiperlipidemias.

En este contexto, se evidencia una asociación leve a moderada entre la presencia de alteraciones del sistema endocrinológico y la alteración de la hemoglobina, como se refleja en el Odds Ratio (OR) calculado, sirviendo como base para los trastornos hematológicos. Además, se observa la presencia de dependencia entre las variables de estudio, en este caso, la presencia de alteraciones hematológicas y las alteraciones endocrinológicas o metabólicas, a través del Chi cuadrado, en los análisis bivariados de los resultados.

Por lo tanto, el estudio permite considerar en primera instancia la inclusión de la evaluación del sistema endocrino y las alteraciones metabólicas durante la anamnesis de manera rutinaria. Asimismo, resalta los beneficios de la flebotomía, no solo como terapia para aliviar los síntomas hematológicos, sino también como un tratamiento que aporta efectos positivos en el metabolismo de los lípidos, disminuyendo los niveles de triglicéridos, mejorando la actividad de las transaminasas séricas y la sensibilidad a la insulina en pacientes diabéticos, por ejemplo.

En conclusión, la probabilidad de relación entre la presencia de trastornos endocrinos y metabólicos concomitantes con los trastornos hematológicos ha sido identificada con soporte estadístico. Aunque se reconoce que se necesitan otro tipo de diseños de estudios, la muestra significativa en comparación con otras investigaciones de la literatura sugiere que la flebotomía, utilizada en la terapia de alteraciones hematológicas, podría beneficiar también a pacientes endocrinológicos con alteración del perfil hemático. Por tanto, es crucial continuar la búsqueda de conocimiento y mejorar las bases teóricas sobre esta temática, ya que podría ofrecer aportes significativos a programas de prevención en diferentes niveles de actuación y contribuir al desarrollo de guías de práctica clínica.