Relación clínica entre ictericia no inmune e infección urinaria en recién nacidos

Introducción

La ictericia es una manifestación clínica común en recién nacidos. La ictericia fisiológica, que afecta al 60-80 % de todos los neonatos, constituye una de las principales razones de hospitalización en el servicio de urgencias. Por lo general, se resuelve de manera espontánea en un promedio de 7 días. Esta forma de ictericia suele presentarse de manera aislada, manifestándose principalmente como una coloración amarillenta en las mucosas, la cual está normalmente relacionada con la vida media de la hemoglobina fetal o con un pinzamiento tardío del cordón umbilical. Cuando los niveles de bilirrubina alcanzan los rangos que requieren fototerapia, y se ha descartado una causa inmune, se ha observado que puede ser una manifestación inicial o temprana de una infección urinaria ¹.

La relación entre la ictericia y la infección de vía urinaria ha sido objeto de estudio en diferentes contextos, incluyendo casos de ictericia tardía (ocurrida después de los primeros 8 días de vida), ictericia prolongada (persistente por más de 15 días), hiperbilirrubinemia conjugada, y también en casos de ictericia idiopática o fisiológica ^2,3. A pesar de los numerosos reportes de casos, las pautas diagnósticas para la ictericia no incluyen rutinariamente la recomendación de realizar uroanálisis y urocultivo, dado que no se había establecido previamente una correlación significativa entre ambos fenómenos ^4-6. No obstante, se ha demostrado que, en recién nacidos, la hiperbilirrubinemia neonatal en ausencia de otros síntomas (conocida como hiperbilirrubinemia inexplicable) puede ser el único indicio clínico de una infección urinaria ⁷.

La inmadurez de su sistema inmunológico puede llevar al neonato a presentar síntomas poco específicos o incluso a permanecer asintomático, debido a la respuesta inmunológica aún en desarrollo. Es en este contexto donde se destaca la importancia de llevar a cabo un estudio exhaustivo de los factores que puedan predisponer al neonato a patologías con posibles complicaciones a largo plazo ^8-11.

El diagnóstico de infección de vía urinaria (IVU) en recién nacidos puede representar un desafío debido a su presentación clínica poco específica. Se ha encontrado una notable incidencia de neonatos con ictericia que también desarrollan IVU, lo que la posiciona como un factor predictor de esta condición. Diversas guías emitidas por organizaciones de renombre como la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidado (NICE) recomiendan el uroanálisis y el urocultivo para pacientes que presenten hiperbilirrubinemia conjugada e hiperbilirrubinemia prolongada, respectivamente. No obstante, existe una literatura limitada aclarando el uso de uroanálisis y urocultivo en pacientes que presenten ictericia atribuible a hiperbilirrubinemia indirecta, ya sea fisiológica o sin razón aparente ^12,13. La relación ictericia no inmune es un tema que continúa siendo objeto de estudio, abarcando desde su incidencia en una población determinada hasta los aspectos fisiopatológicos implicados.

Con el propósito de establecer la relación clínica entre ictericia e IVU en recién nacidos o identificar otros factores predictores, se llevó a cabo un estudio sobre una población determinada en el área metropolitana de Barranquilla en neonatos que presentaron esta relación ictericia-IVU.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal utilizando un tipo de muestra a conveniencia, en el que se seleccionaron todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Se utilizaron datos de neonatos obtenidos de las historias clínicas de una institución de salud de Barranquilla (Colombia), en la unidad de cuidados intensivos neonatales, quienes fueron hospitalizados debido al desarrollo de ictericia no inmune durante los primeros 15 días de vida y que requerían fototerapia.

Se realizó un análisis paramétrico de variables, incluyendo la presencia o ausencia de ictericia, la edad en días de los recién nacidos (RN), el sexo y peso al nacer del RN, los valores de Bilirrubina total (BT), directa e indirecta (BD y BI), los resultados de pruebas de Coombs, el conteo de reticulocitos y la presencia de microorganismos en urocultivo. Se llevó a cabo una evaluación detallada de los expedientes médicos de los recién nacidos que manifestaron ictericia en las primeras dos semanas de vida y fueron hospitalizados por este motivo en la unidad de cuidados intensivos neonatales de la clínica general institución de salud involucrada en el proyecto, durante el periodo comprendido entre enero de 2019 y julio de 2021.

El proceso de indagación sobre los temas correspondientes al estudio incluyó una etapa de búsqueda de literatura científica que reportara la relación entre ictericia en el recién nacido y las infecciones urinarias. Fueron encontrados 47 casos que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión del proyecto. La etapa de comparación entre la literatura reportada y la encontrada disponible en el periodo determinado se realizó en la misma institución, dando lugar a un análisis sobre los pacientes que permitiría la obtención de resultados con énfasis en el tema de investigación. La última etapa consistió en la conclusión, estableciendo la discusión y recomendaciones pertinentes, buscando correlacionar las variables presentadas.

Para la inclusión en el estudio, se consideró a todo paciente que presentara ictericia no inmune durante las dos primeras semanas de vida y que requiriera fototerapia al momento de su ingreso. Por otro lado, se excluyeron aquellos casos de ictericia que demostraran tener datos de incompatibilidad ABO/Rh o antecedentes de isoinmunización.

La revisión bibliográfica se llevó a cabo mediante búsqueda en bases de datos como Access Medicine, ClinicalKey, UpToDate, Scielo, Elsevier, Nature, NIH, entre otros, sin limitaciones en cuanto al idioma.

Resultados

En el presente estudio se incluyeron 61 recién nacidos, de los cuales 33 eran del sexo femenino y 28 del sexo masculino. Se puede observar un rango de peso sobresaliente, con valores extremos de 0,3 como el mínimo y 3,95 como el máximo entre todos los reportados. El peso más frecuente fue, en promedio, de 3,1 kg (ver Tabla 1).

La edad más frecuente (en días) se encuentra en el intervalo de 4,5 a 8,8 días, siendo específicamente el número de días más frecuente, es decir la moda, a los 5 días de edad, y teniendo una edad promedio de 6,13 días (ver Tabla 2).

En el estudio se detectó hiperbilirrubinemia no conjugada en todos los pacientes ictéricos con ITU, con un valor promedio de 14 266 mg/dl. Los niveles séricos de bilirrubina total y directa fueron de 18,55 ± 2,98 y 0,56 ± 0,15 mg/dl, respectivamente, mientras que el nivel de bilirrubina sérica total fue de 9,03 ± 1,54 mg/dl. La infección de vías urinarias en esta población tuvo una mayor prevalencia en pacientes femeninas, siendo estas el 54 % de la muestra (33 de 61 pacientes) (ver Tabla 3).

Los agentes etiológicos encontrados fueron Escherichia coli (24,6 %), Enterobacter cloacae (13,11 %), Enterococo Faecalis (13,11 %), Serratia marcescens (9,8 %), Klebsiella oxitoca (9,8 %), Klebsiella specie (8,19 %), Pseudomona aeruginosa (4,9 %), Proteus mirabilis (6,5 %), y casos con resultados negativos (9,8 %). El agente etiológico más frecuente en el presente estudio fue E. coli (15 de 61; 24,6 %) (ver Tabla 4).

Discusión

El diagnóstico y tratamiento tempranos de las infecciones urinarias son fundamentales para prevenir complicaciones graves, como la cicatrización renal, la proteinuria, la hipertensión y la enfermedad renal terminal. Las manifestaciones clínicas de un recién nacido con infección de vías urinarias son inespecíficas ^12,13. Se ha sugerido que la ictericia es el primer signo predictivo de las infecciones urinarias en los recién nacidos. En el presente estudio, se confirma la relación entre la ictericia no inmune y la infección de vías urinarias en recién nacidos en las primeras 2 semanas de vida, con una mayor prevalencia en recién nacidos femeninos, alcanzando el 55 %, así como una alta frecuencia de infecciones por el patógeno E. coli^14-20.

La edad en días de vida en los recién nacidos en el estudio fue de 4 a 9 días, con una edad promedio de 6,13 días, resultados similares al de Özcan et al.², en el que el 84,6 % de toda su población estudiada con infección urinaria confirmada presentó ictericia en los primeros 7 días de vida. Otro estudio realizado por García et al.¹⁹⁾ observó que la mayoría (75 %) de sus pacientes con IVU no tenían más de 2 semanas de vida, sugiriendo una prevalencia mayor en infantes con ictericia idiopática previa a la infección, concomitante con una hiperbilirrubinemia conjugada.

El peso en promedio fue de 3.130 g ± 770 g, siendo este un valor ligeramente mayor en comparación con los identificados en los estudios bibliográficos, como el estudio de Shahian et al. ¹⁷, en el que el peso medio en el momento de la presentación fue de 2.500 g, o el estudio de Özcan et al.² y Ozdogan et al²¹, en el que el peso al ingreso fue de 2.9783 ± 462,1 g y 2.881 ± 646 (1.320-5.570) g respectivamente. Los resultados de este estudio, en comparación con los ya mencionados, contradicen la idea de que la ictericia viene acompañada o relacionada con bajo peso al nacer.

El agente etiológico más frecuente en el presente estudio fue la E. coli (15 de 61; 24,6 %). Estos resultados se asemejan a los reportados en el artículo de Ozdogan et al.²¹ y Baz ²², con una prevalencia de infecciones urinarias del 12,2 % (todas las infecciones fueron confirmadas por urocultivo, donde se identificaron dos patógenos en común, E. coli responsable del 50 % de los casos y K. pneumoniae responsable del 31,2 %). Se realizaron otros estudios, como el de Özcan et al. (2), en el que se presentó como agente etiológico más frecuente Klebsiella spp (8 de 26; 30,7 %), y otros estudios que identifican al agente causal como Klebsiella pneumoniae, como el de Shahian et al. ¹⁷, en el que, de 120 neonatos con ictericia, en 6 de ellos se aisló el patógeno Klebsiella.

La infección de vías urinarias en esta población se presentó con mayor frecuencia entre las recién nacidas mujeres (33 de 61; 54 %), a diferencia de otros estudios realizados por Mutlu et al. ¹⁸, en los que se encontró una clara predominancia por los varones (45 de 85; 52,9 %), así como también por otro estudio en Turquía de Özcan (2), en el cual la ITU fue más frecuente en los neonatos varones (23 de 155; 88,5 %).

En el estudio se detectó hiperbilirrubinemia no conjugada en todos los pacientes ictéricos con ITU, con un valor promedio de 14.266 mg/dl. Según Shahian et al.¹⁷, todos sus pacientes ictéricos con urocultivos positivos tenían hiperbilirrubinemia no conjugada, y no hubo diferencias en la bilirrubina sérica total media en estos neonatos (19,88 ± 5,5), en comparación con los pacientes ictéricos con urocultivos negativos (19,88 ± 6,57). Otros estudios encontraron que, al ingreso, los niveles séricos de bilirrubina total y directa fueron de 18,55 ± 2,98 y 0,56 ± 0,15 mg/dl, respectivamente, y el nivel de bilirrubina sérica total fue de 9,03 ± 1,54 mg/dl, según Özcan ².

Conclusiones

De acuerdo con lo encontrado en este estudio y los reportes revisados, se puede evidenciar que en los casos de ictericia temprana no inmune y sin datos de infección, esta es una posible manifestación clínica precursora de una infección urinaria en recién nacidos ²³. Se deben realizar exámenes rutinarios de vías urinarias para descartar infección: en los primeros 15 días sería ideal un parcial de orina, un urocultivo y un seguimiento de la bilirrubina indirecta, directa y total, además de un hemocultivo.

Es importante aclarar, además, que la bilirrubina indirecta (principal valor diagnóstico para el tipo de ictericia que se requiere en este estudio) es una medida objetiva y cuantitativa que se puede y debe tomar en todos los recién nacidos que presenten ictericia. Este factor es determinante para la clínica posterior, además de una infección de vías urinarias, y puede indicar otras patologías que determinan el estado de salud del neonato.

Dado que la infección urinaria se puede asociar a malformaciones, se podría recomendar también realizar otros estudios complementarios para descartar algún tipo de malformación anatómica renal o del tracto urinario, como una ecografía renal y de vías urinarias.