Diabetes Mellitus tipo 2: Control glucémico y riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus

Trastornos metabólicos crónicos y complejos, que se caracterizan por la hiperglucemia sostenida resultante de los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas.

Riesgo cardiovascular

Probabilidad de un evento adverso cardiovascular a diez años, que se expresa en porcentaje.

Para calcular este riesgo existen diversas escalas, entre las que se encuentran Framingham, SCORE y QRISK (1). La escala Framingham cuenta con validación para Colombia.

Para ponderar este riesgo se tienen en cuenta los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como edad, sexo, etnicidad, cifras tensionales, dislipidemia, índice de masa corporal, hábito tabáquico, alcoholismo, sedentarismo, consumo de dietas altas en sal y, en general, pobre en frutas y verduras, medicación con efecto proinflamatorio y otras comorbilidades que incrementen el riesgo, como por ejemplo las enfermedades autoinmunes.

La gran mayoría de pacientes con diabetes se ubican en categorías de alto y muy alto riesgo. En la categoría moderada se ubican solo los pacientes con DM2 ≤ 50 años, con ≤10 años de duración de la DM y sin ningún otro factor de riesgo cardiovascular.

Epidemiología

Estudio de enfermedades que afectan temporalmente a muchas personas y se convierte en un problema de salud pública.

Según datos de la Federación Internacional de la Diabetes, en el año 2015 se estimó que uno de cada 11 adultos entre 20 y 79 años padecía diabetes mellitus, cerca de 415 millones de adultos. Para el año 2040 se espera un incremento a 642 millones (2). En el 2015 se registraron 5 millones de muertes por causa de esta enfermedad, un muerto cada 6 segundos. Entre los factores de mayor riesgo asociados a dicha patología se encuentran la dieta, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la ingesta de alcohol, que aumentan el riesgo de su aparición y el desarrollo de otras enfermedades (2). Más del 90 % de los casos de diabetes mellitus son tipo 2 (3).

La DM2 afectaba en el año 2017 a 425 millones de personas y se espera un incremento del 48 % (629 millones) para el 2045 (4). Esta preocupación no solo incluye la población adulta sino también la pediátrica, debido al aumento de la obesidad y la resistencia a la insulina infantil.

En Colombia existe una prevalencia estimada de DM2 entre 7,1 y 8,5 %, que puede llegar hasta el 46 %, dependiendo los criterios del estudio (5).

Los pacientes con DM2 asocian un mayor riesgo de ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares, nefropatía crónica y cáncer.

Clasificación

La DM puede clasificarse en cuatro categorías (tabla 1).

Tabla 1

La DM puede clasificarse en cuatro categorías (tabla 1)

Fisiopatología

La patogenia de la DM2 es compleja e implica la interacción de factores genéticos y ambientales.

Diversos aspectos son claves en la fisiopatología de la DM2. Actualmente, la conjunción de estos factores se conoce como el onceno atroz (tabla 2).

Tabla 2

Eventos relacionados con la fisiopatología de la DM2

La resistencia a la insulina está muy asociada a la obesidad central, que se relaciona con un aumento en la producción de citoquinas inflamatorias como TNFα, IL-6, PAI-1, por parte del adipocito visceral, así como a la disminución de la adiponectina, que tiene un rol insulinosensibilizante. Estos fenómenos son esenciales en el inicio de esta enfermedad, en el sentido de que la resistencia a la insulina precede la aparición clínica de los síntomas, incluso puede anteceder hasta 15 años.

El estado proinflamatorio se hace permanente, junto a los cambios en el microbioma intestinal. La reducción en la producción de amilina por las células β del páncreas genera un vaciamiento gástrico acelerado, con aumento en la absorción de la glucosa en el intestino que se refleja en niveles de glucemia posprandial mayores y confluyen en la disfunción del eje intestino-cerebro, aumentando la demanda de insulina.

Los mediadores inflamatorios generados alteran la señal corriente abajo del receptor de la insulina, comprometiendo la vía de señalización y generando resistencia a la acción de la insulina en los tejidos.

Este complejo escenario determina la pérdida de la homeostasis insulina-glucosa, con impacto en los mecanismos contrarreguladores, los cuales en respuesta al estrés epigenético de la nutrición impactan en la producción de insulina por las células β pancreática, ocasionando su disfunción.

Finalmente, el efecto sostenido de estas alteraciones conduce a la disfunción endotelial sistémica y glucotoxicidad de todas las células, lo cual explica las múltiples complicaciones cardiovasculares asociadas a la DM2, convirtiéndola en un importante factor de riesgo cardiovascular, que es el segundo más importante después de la HTA debido a su creciente incidencia, relacionada con los actuales patrones nutricionales y la memoria metabólica generacional de décadas anteriores.

Abordaje integral

El manejo de la DM requiere aplicar estrategias multifactoriales que van más allá del solo control glucémico.

El propósito del manejo de la DM es retrasar la aparición de complicaciones y optimizar la calidad de vida de los pacientes, siguiendo la estrategia SMART (específico, medible, alcanzable, realista y en un tiempo limitado) (figura 1).

Figura 1

Manejo multifactorial de la diabetes mellitus guiado por estrategia SMART para la prevención de las complicaciones asociadas a la DM2, evitar la hipoglucemia y optimizar la calidad de vida de los pacientes

En este sentido, la autoeducación es fundamental en el abordaje terapéutico de pacientes con DM2.

Entre las estrategias de tratamiento se encuentran las intervenciones en los estilos de vida, el control estricto de las cifras tensionales, el manejo de la dislipidemia, la obesidad, la enfermedad renal o la enfermedad hepática en caso de existir, la suspensión del hábito tabáquico y el consumo de cualquier medicamento o sustancia química que contribuya a aumentar o perpetuar la resistencia a la insulina.

La educación y la motivación del paciente

Es importante alcanzar las metas en el control glucémico, el manejo de la obesidad a través del establecimiento de dietas con restricción o disminución calórica, consejería médico-nutricional que implique la ingesta de alimentos más saludables y con mejor contenido proteico, actividad física (moderada intensidad) de al menos 150 minutos/semana, que generen una pérdida sostenida de peso de mínimo 7 %.

Control de cifras tensionales

La HTA debe estar controlada, con TA ≤ 130/80 mmHg si el paciente tiene un riesgo ASCVD a 10 años ≥15 % y una meta TA< 140/90 si el riesgo ASCVD a 10 años es <15 %.

En mujeres embarazadas la meta debe ser de 110-135/85 mmHg (7). La figura 2 ilustra el abordaje de la HTA en el paciente diabético. En el abordaje farmacológico es importante tener en cuenta que se debe hacer con los medicamentos que han demostrado impactar los desenlaces cardiovasculares en pacientes diabéticos, como IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), ARAII (bloqueadores de los receptores de angiotensina II), calcio antagonistas dihidropiridínicos y diuréticos tipo tiazida (clortalidona/indapamida).

Se recomienda la adición de un IECA o ARAII para retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética si existe albuminuria >30 mg/g. Aun cuando el paciente alcance un deterioro de su función renal expresado como una TFG < 30 ml/min/1,73 m2 usando alguno de estos medicamentos se recomienda su continuación, ya que la suspensión de la terapia se relaciona con un riesgo mayor de mortalidad.

Los betabloqueadores se recomiendan en desenlaces cardiovasculares previos, como infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y angina.

Figura 2

Recomendaciones para manejar la HTA en paciente diabéticos

Control de la obesidad

En el abordaje integral con manejo farmacológico y no farmacológico debe mantenerse unapérdida de peso sostenida de mínimo ≥5 %. Entre los medicamentos autorizados y recomendados para alcanzar la pérdida se encuentran los análogos GLP-1 (liraglutida y semaglutida), el orlistat, la fentermina-topiramato y el naltrexano-bupropion. El manejo quirúrgico se recomienda si el IMC > 40kg / m2 o si IMC 35-39 kg / m2, a pesar de manejo médico óptimo (9).

Control glucémico

La individualización del manejo de la hiperglucemia debe tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia, los efectos adversos de la terapia, la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las comorbilidades, las complicaciones vasculares establecidas y los recursos disponibles de soporte al paciente.

Entre las herramientas para monitorizar el control glucémico del paciente diabético se encuentran los niveles de HbA1C, los niveles de glucosa en sangre manual o automatizada, de manera que permita determinar un perfil ambulatorio de glucosa, y el tiempo en rango (10. La equivalencia entre los niveles de las dos primeras se presenta más adelante (tabla 4).

El control glucémico debe realizarse al menos cada seis meses en pacientes que han cumplido sus metas y cada tres meses, o más frecuentemente, para quienes no han alcanzado los objetivos de su control glucémico particular.

Tabla 4

Equivalencia entre niveles de HbA1C y glucosa

De manera general, las metas glucémicas para un paciente diabético deben mostrar una variabilidad glucémica menor al 36 % (10). Los objetivos para cada prueba empleada, según grupo de interés, se muestra en la tabla 5.

Una meta de HbA1C más laxa (<8%) se puede considerar para pacientes con una expectativa de vida corta, o en quienes el riesgo de hipoglicemias sea mayor que el beneficio.

Tabla 5

Metas glucémicas para pacientes con DM2

La terapia de partida se realiza con dosis bajas de metformina, titulando al alza hasta alcanzar la dosis máxima requerida (2000 mg/día, aunque algunos autores recomiendan 2500 mg/d). Esta terapia se debe continuar en todo momento, excepto en pacientes con TFG < 30ml/min/1,73 m2, con insuficiencia cardiaca descompensada o que estén hospitalizados. La metformina tiene la ventaja de presentar bajo efecto hipoglicemiante y sostenido en el tiempo.

En los últimos años los inhibidores del SGLT2 y los análogos GLP1 se han incorporado con un nivel de evidencia grado A al manejo del paciente diabético con enfermedad cardiovascular o con factores de riesgo, debido a su efecto positivo en la disminución de MACE y MARE (11).

Respecto al efecto glucémico para los GLP1, se tiene un efecto neto de disminución en los niveles de HbA1C de -0,55 % en promedio para todos los exponentes; sin embargo, este efecto puede llegar hasta -1,05 % con la dosis de 1 mg de semaglutida, que en sus presentaciones (subcutánea y oral) presenta el mejor perfil glucémico/cardiovascular; además, es el medicamento de esta familia que más disminuye la progresión de la enfermedad renal diabética (7).

En cuanto a los inhibidores de SGLT2, aunque tienen un efecto global glucémico menor, con una disminución en promedio de -0,42 % en los niveles de HbA1C, tienen un perfil cardiovascular mejor en MACE, MARE, hospitalizaciones y disminución de progresión de la enfermedad renal (7).

Los aspectos más relevantes de estos medicamentos se ilustran en la tabla 6.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV DPP4 se aplican en tercera línea o cuando no puede usarse un análogo de GLP-1 o un iSGLT-2. También son importantes por su baja tasa de eventos adversos en falla renal y en pacientes ancianos.

Finalmente, están las insulinas, que son los medicamentos más potentes para controlar la glucemia, cuya ventaja es que no tienen una dosis techo para alcanzar metas de HbA1c. No obstante, presentan un alto potencial de hipoglucemias. Según su farmacocinética, las insulinas se pueden clasificar en ultralentas (Glargina, Detemir, Glargina U300 y Degludec), lentas (NPH), rápidas (cristalina o regular) o ultrarrápidas (Lispro, Aspart y Glulisina).

Además, existen insulinas nuevas como la Icodec, que se combina con semaglutida y se administra semanalmente. Es una gran estrategia para mejorar la adherencia de los pacientes con peor control metabólico.

Control y manejo de enfermedad cardio y cerebrovascular

Se debe valorar la sintomatología neurocognitiva por el riesgo de demencias vasculares (73 %) y tipo Alzheimer (56 %) en la población con DM2 (12–14).

Para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad ateroesclerótica se recomienda aspirina en dosis de 75 a 162 mg/día, como monoterapia. En caso de alergia, se sugiere el uso de clopidogrel 75 mg como monoagente.

Adicionalmente, la terapia doble agregante plaquetaria, con ASA + un inhibidor del receptor P2Y12 se recomienda en el caso de síndrome coronario agudo durante un año, podría extenderse en pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado después del juicio clínico y de la discusión del balance beneficio con el paciente (7).

La combinación ASA + dosis bajas (2,5 mg cada 12 horas) de rivaroxabán se sugiere para pacientes con enfermedad arterial periférica y enfermedad coronaria estable con bajo riesgo de sangrado, según el resultado de los estudios Compass y Voyager Pad, para prevenir desenlaces adversos como amputaciones y MACE.

Control de cardiopatías

Las arritmias se deben tratar apropiadamente, así como la insuficiencia cardiaca, que si es de fracción de eyección reducida se recomienda el uso de inhibidores del receptor SGLT2 y análogos GLP1.

Los beta-bloqueadores deben usarse en los casos de insuficiencia cardiaca por su efecto positivo al disminuir la remodelación cardiaca y prolongarse por tres años en caso de infarto de miocardio (7).

Control ERC

Es importante realizar un adecuado seguimiento para disminuir la progresión hacia enfermedad renal terminal. El manejo debe ser integral, controlando la HTA, la hiperglucemia, la anemia y las alteraciones mineral-óseas, utilizando las opciones farmacológicas revisadas en apartados anteriores. Es importante destacar que la evidencia actual permite el uso de los iSGLT2 hasta tasas de filtración glomerular de 25 ml/min/1,73 m2.

Control de EHGNA

Se caracteriza por la acumulación excesiva de grasa hepática, que se asocia a una resistencia a la insulina y se define por la presencia de esteatosis en >5 % de los hepatocitos. Abarca un amplio espectro de gravedad de la enfermedad del que forman parte la fibrosis, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Constituye un factor de riesgo cardiovascular adicional en los pacientes con DM2, por lo que se recomienda su diagnóstico temprano por medio de escalas no invasivas y una elastografía.

Tiempo y calidad del sueño

Es importante que los pacientes con DM2 duerman al menos cinco horas/noche y que dicho sueño sea de la mejor calidad posible, ya que una calidad baja y un tiempo reducido se asocian con niveles de HbA1C y glucosa en ayunas mayores (15).